Suïcide

In dit hoofdstuk wordt de zorg voor suïcidale patiënten in klinische situaties beschreven.

Eerst wordt aandacht besteed aan de epidemiologische gegevens met betrekking tot suïcide in Nederland. Vervolgens wordt aandacht besteed aan psychologie en psychopathologie, gerelateerd aan suïcidaliteit. Daarna wordt aandacht geschonken aan de herkenning van suïcidaliteit. Er wordt een aantal verpleegproblemen onderscheiden en be-schreven, die samenhangen met suïcidaliteit. Uitgebreid wordt aandacht besteed aan interventies. Vervolgens gaan we in op de gevolgen van suïcide voor de omgeving: de verpleegkundige, de belangrijke anderen van de patiënt, de medepatiënten. Ook gaan we in op suïcide bij mensen met lichamelijk lijden, de motieven, de groepen die een vergroot risico hebben en de rol van verpleegkundigen in de algemene gezondheidszorg die veel met deze groepen te maken hebben. Ten slotte wordt kort stil gestaan bij het instellingsbeleid als het kader waarbinnen de verpleegkundige haar beroep uitoefent.

We geven nu eerst een verklaring van enkele relevante begrippen, waarna we deze inleiding afsluiten met Het verhaal van Kisagotami: een verhaal waaruit we leren dat hulp begint bij erkenning van het lijden.

Suïcidaliteit

Van suïcidaliteit spreken we in geval van de geneigdheid zich in gedachten en/of woorden en/of daden bezig te houden met de eigen levensbeëindiging.

Suïcidale ideatie

Van suïcidale ideatie spreken we indien iemand aanhoudend denkt aan suïcide, of suïcide overweegt.

Suïcide

1 Van suïcide spreken we in geval van gedrag met dodelijke afloop.

2 Deze dodelijke afloop is het gevolg van door de betrokken persoon zelf geïnitieerde en uitgevoerde handeling(en).

3 Deze handeling(en) werd(en) ondernomen in de wetenschap of verwachting van de afloop.

4 De betrokken persoon bedoelde met deze handeling(en) via hun dodelijk gevolg bepaalde door hem of haar gewenste ver- anderingen te bewerkstelligen. (definitie ontleend aan Diekstra¹⁸(p.77)).

Suïcidepoging

1 We spreken van een suïcidepoging in geval van gedrag zonder dodelijke afloop.

2 Dit gedrag bestaat hieruit, dat iemand zichzelf verwondt of een zodanige hoe- veelheid van een bepaalde stof inneemt dat de norm voor wat algemeen als therapeutisch wordt beschouwd wordt overschreden.

3 Het gedrag wordt door de handelende persoon opzettelijk of weloverwogen uitgevoerd.

4 De handelende persoon bedoelt met het gedrag via de feitelijke of mogelijke lichamelijke gevolgen ervan bepaalde gewenste veranderingen te bewerkstelligen. (definitie ontleend aan Diekstra¹⁸(p.83).

Het verhaal van Kisagotami

Kisagotami was afkomstig van een arme familie. Ze trouwde met een rijke man. Door haar schoonfamilie, waar ze bij in woonde, werd ze slecht behandeld. Nadat haar eerste zoon werd geboren werd ze beter behandeld. Maar haar zoon stierf nog voor hij een jaar oud was. Kisagotami wei-gerde de dood van haar kind te aanvaarden. Ze liep met het dode kind door de stad en vroeg iedereen om medicijnen om haar kind te genezen. Zo kwam ze bij de boeddha. De boeddha zei haar: “Breng me een mosterdzaadje uit een huis waar nog nooit iemand is dood gegaan.”

Kisagotami haastte zich weg, gelovend dat de boeddha haar kind met dit zaadje tot leven zou brengen. Ze ging van huis tot huis en overal kreeg ze te horen dat daar al eens iemand was dood gegaan. Ze zag de waarheid in en ze zei: “Mijn kleine jongen, ik dacht dat de dood alleen jou overkomen was, maar jij bent het niet alleen. De dood is van alle mensen”. Toen bracht ze het lichaam van haar kind naar het bos om het te begraven.

^{In dit verhaal staat niet de hoop op verbetering centraal maar de erkenning van het lijden. Deze erkenning is een grote hulp. Proberen er niet bij te zijn, het leven te ontvluchten, is misschien wel een van de meest voorkomende activiteiten van de menselijke geest. Het sluit ons op in onze gedachtenwereld, maakt ons onachtzaam en egocentrisch. Kortom, het is een bron van lijden voor ons zelf en voor anderen. Het eenvoudig erkennen van het lijden zonder er iets aan af te doen is het begin van de hulp.}

Suïcide

Om de ernst van het suïciderisico in te schatten, zijn gesprekken met de patiënt onmisbaar. Als er sprake is van een suïcidepoging, wordt geadviseerd gebruik te maken van de Suïcide Intentie Schaal (SIS).

Suïcide Intentie Schaal (SIS)

Intentie	0	1	2	Score
isolatie	iemand aanwezig	iemand in de buurt of iemand in contact	niemand in de buurt of in contact
tijdstip	zodanig dat tussenkomst van anderen waarschijnlijk is	zodanig dat tussenkomst van anderen onwaarschijnlijk is	zodanig dat tussenkomst van anderen zo goed als uitgesloten is
voorzorgsmaatregelen tegen ontdekking	geen voorzorgsmaatregelen genomen	passieve maatregelen zoals ontlopen van anderen, en/of interventie van anderen, maar zonder iets te doen om hun tussenkomst te verhinderen	actieve maatregelen (b.v. alleen in kamer met afgesloten deur)
iets doen om hulp te krijgen na een poging	bracht mogelijke hulpverlener(s) op de hoogte van de poging	zocht contact, maar bracht mogelijke hulpverlener(s) niet op de hoogte van de poging	zocht geen contact met hulpverlener
laatste handelingen m.b.t. de verwachte dood	geen	patiënt heeft overwogen bepaalde zaken af te wikkelen of heeft dat inderdaad gedaan (bijv. rekeningen betaald)	definitieve regelingen getroffen (testament gemaakt, bepaalde bezittingen weggegeven, zich verzekerd)
mate waarin poging gepland was	geen aanwijzing voor planning	nauwelijks of in beperkte mate planning van poging	uitvoering suïcideplan
afscheidsbrief	patiënt schreef geen afscheidsbrief en had daar ook niet over gedacht	patiënt heeft er over gedacht een afscheidsbrief te schrijven, maar heeft het niet gedaan	eén of meer afscheidsbrieven aanwezig of geschreven maar weer verscheurd
uitlatingen over suïcideplannen in jaar voorafgaand aan poging	geen	dubbelzinnige of bedekte uitlatingen	ondubbelzinnige uitlatingen
doel van de poging	anderen mobiliseren, iets duidelijk maken	tijdelijk rust, niet meer hoeven denken, eindelijk eens slapen	dood
verwachtingen t.a.v. dodelijkheid daad	patiënt dacht dat het onwaarschijnlijk was dat hij/zij zou sterven of dacht er niet over na	patiënt dacht dat het mogelijk, maar niet waarschijnlijk was dat hij/zij zou sterven	patiënt dacht dat hij/zij waarschijnlijk zou sterven
begrip van dodelijkheid methode	patiënt deed zichzelf minder aan dan hij/zij dacht dat nodig was om te sterven of dacht er niet over na	patiënt dacht dat het mogelijk, maar niet waarschijnlijk was dat hij/zij zou sterven	daad overtreft of evenaart wat de patiënt dacht dat dodelijk zou zijn
ernst van de poging	patiënt beschouwde daad niet als een serieuze poging om zijn/haar leven te beëindigen	patiënt was niet zeker of daad een serieuze poging was om zijn/haar leven te beëindigen	patiënt beschouwde daad als een serieuze poging om zijn/haar leven te beëindigen
ambivalentie t.o.v. het leven	patiënt wilde niet sterven	het kon patiënt niet schelen of hij/zij zou leven of sterven	patiënt wilde sterven
begrip van reversabiliteit	patiënt dacht dat het onwaarschijnlijk was dat hij/zij zou sterven wanneer hij/zij medisch behandeld zou worden	patiënt wist niet zeker of de dood afgewend kon worden door een medische behandeling	patiënt was er zeker van te zullen sterven ook als hij/zij medisch behandeld zou worden
mate van voorbedachte rade	geen, impulsief	daad 3 uur of korter voor de poging overwogen	daad meer dan 3 uur voor de poging overwogen

Scoreberekening:

Een score van 13 of meer weerspiegelt een sterke suïcide-intentie bij de huidige poging en een verhoogd risico op recidief.

Zelfverwondend gedrag

1 Beschrijving van het verpleegprobleem

Zelfverwondend gedrag is een ingrijpend fenomeen. We verstaan hieronder: het zichzelf herhaaldelijk en op een directe manier toebrengen van lichte tot ernstige vormen van verwondingen aan de oppervlakte van het lichaam, zonder bewuste suïcidale intentie (1). Zelfverwondend gedrag is een veel voorkomend verschijnsel in de psychiatrie en komt voor bij uiteenlopende ziektebeelden. Ook het doormaken van een traumatische ervaring is een belangrijke risicofactor voor mensen om zichzelf te verwonden. Over de prevalentie van zelfverwonding circuleren verschillende cijfers: tot 4% bij volwassenen, 4,3% bij adolescenten en tussen de 5% en 33% onder de psychiatrische populatie (2,3,4). Zelfverwonding is voor cliënten een gekozen en noodzakelijke overlevingsstrategie bij het omgaan met overweldigende emoties, het helpt hen bij het hervinden van evenwicht en bij het zichzelf kunnen handhaven in een erg beangstigende wereld.

Naast de psychiatrie, komt zelfverwonding ook voor bij mensen met een verstandelijke handicap, schattingen lopen uiteen van 4 tot 40% (5) . De definitie voor het gedrag bij deze mensen wijkt af van de eerder genoemde definitie, evenals de verklaringen voor dit gedrag.

2 Diagnostiek en etiologie

De diagnostiek en etiologie van zelfverwondend gedrag is niet eenduidig. Psychiatrische stoornissen kunnen een rol spelen, maar in lang niet alle gevallen is hier sprake van. Kernproblemen zijn een stoornis in het gevoelsleven, de zelfbeleving, interpersoonlijke relaties en de impulscontrole. Interventies richten o.a. op het omgaan met gevoelens, eigen gedachtewereld en waarneming, controle krijgen over het zelfverwondende gedrag en het bijstellen van het zelfbeeld.

3 Specifieke aandachtspunten voor verpleegkundigen

Zelfverwondend gedrag is een verschijnsel dat veel oproept bij verpleegkundigen, zowel over de aard van het gedrag als over de ethiek. Het leren begrijpen van de verschillende functies van dit gedrag en van de belevingswereld van de cliënt zijn noodzakelijk om samen te zoeken naar passende interventies.

Zelfverwondend gedrag

Verpleegkundigen moeten het risico op vervreemding en zelfverwondend gedrag kunnen inschatten en beoordelen. Er zijn echter (nog) geen instrumenten om de ernst van vervreemding en het risico op zelfverwondend gedrag in te schatten. Wel is het mogelijk de kans op herhaling in te schatten. Hiertoe moeten zowel de verpleegkundige als de cliënt ontdekken wat het proces rondom vervreemding en (dreigende) zelfverwonding is. Met andere woorden, verpleegkundige en cliënt moeten steeds opnieuw bekijken:

– Wat is er gebeurd dat vervreemding en/of zelfverwondend gedrag zich nu voordoet?

– En wat is de oorzaak?

– Welke intentie heeft de cliënt met het zelfverwondend gedrag?

– Wat kan ik als verpleegkundige doen of nalaten?

Het gaat er dus om samen te onderzoeken wat risicofactoren zijn en wat er met de cliënt gebeurt. Wat is er op zo’n moment aan haar te zien: wat laat ze zien en hoe kan je zien dat het slecht met haar gaat? Wat doet ze in een (dreigende) crisis om deze zelf te beheersen? Waar heeft ze op een dergelijk moment behoefte aan?

In de nieuwe versie van dit hoofdstuk wordt zelfverwonding meer belicht vanuit de verschillende functies die het heeft in plaats van de verschillende benaderingen. Deze functies zijn beschreven in z.g. verklaringsmodellen en kunnen behulpzaam zijn bij het begrijpen van dit gecompliceerde gedrag.

1/3 van de jongeren die zichzelf snijdt of krast praat er met niemand over

Nieuw in het hoofdstuk zijn verder de cijfers onder het voorkomen onder jongeren n.a.v. grootschalig onderzoek in een aantal landen van Europa. Hieruit blijkt bijvoorbeeld dat een derde van de jongeren die zichzelf snijdt of krast er met niemand over praat.

Disfunctionele schema’s/Schemagerichte therapie

Ook is er aandacht voor het denken in schema’s. Mensen interpreteren informatie die zij ontvangen aan de hand van denkschema’s die zijn ontstaan op grond van ervaringen uit de kindertijd. Als er veel negatieve ervaringen zijn, kunnen er disfunctionele schema’s ontstaan, waardoor informatie vervormd wordt. Jeffrey Young stond in 1990  aan de basis van deze manier van denken en ontwikkelde een therapie voor de mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis. Ook bij mensen die zichzelf verwonden is er vaak sprake van disfunctionele schema’s en kan schemagerichte therapie bijdragen aan een vermindering van dit gedrag.

DSM-V

Er is vooruit gekeken naar de nieuwe DSM-V, waar zelfverwonding mogelijk opgenomen wordt als Non-Suicidal Self Injury. Of dit ook zo zal zijn, zal de toekomst ons leren.