Ger Dierx

mijn eigen archief

Noodkist

Wat kunt u zelf doen, als u een manisch-depressieve (bipolaire stoornis) heeft

door

U staat niet alleen.
Heeft u ook de diagnose manisch-depressieve (bipolaire) stoornis gekregen?
U bent niet de enige. In Nederland heeft u zo’n 250.000 lotgenoten, waarvan er
ongeveer 35.000 in behandeling zijn. Onder hen is veel kennis aanwezig, onder andere
over verschillende behandelwijzen en manieren om in het dagelijkse leven met de
ziekte om te gaan.
Een manisch-depressieve (bipolaire) stoornis is namelijk te behandelen. De ziekte
hoeft u er niet van te weerhouden om te leven zoals u wilt. Dat geldt ook voor andere
stemmingsstoornissen als cyclothymie, rapid cycling en gemengde manie en depressie.
Als u last hebt van stemmingswisselingen wil dat niet zeggen dat u zwak, gebrekkig of
gestoord bent.

wat_kunt_u_zelf_doen

Concept multidisciplinaire richtlijn: Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag

door

Concept multidisciplinaire richtlijn: Diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag

De diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag vraagt veel van zorgprofessionals. Enerzijds gaat het bij vragen rondom leven en dood om hoogst persoonlijke en existentiële thema’s, waar niemand als bijzondere deskundige kan worden aangemerkt. Anderzijds weten we uit onderzoek dat psychiatrische stoornissen en emotionele problemen bij suïcide een grote rol spelen en dat de denkprocessen bij suïcidale mensen vaak ernstig verstoord zijn.
In dit krachtenspel moet de zorgprofessional naar beste kunnen een persoonlijk contact aangaan met de betrokkene en de naasten, zich op de hoogte stellen van de toestand en in wijsheid afwegen welke interventies het meest passend zijn om ernstig onheil af te wenden. Eenduidige antwoorden zijn meestal niet voorhanden.

MDR DBSG-COMMENTAARFASE 1-19 mei 2011a

Emotionele ondersteuning

door

Emotionele ondersteuning

Definitie: De patiënt in tijden van stress geruststellen, accepteren en aanmoedigen.

Activiteiten:

  • Bespreek de emotionele gebeurtenis(sen) met de patiënt;
  • Moedig het gebruik van gepaste afweermechanismen aan;
  • Help de patiënt gevoelens van angst, boosheid of verdriet te onderkennen;
  • Moedig de patiënt aan gevoelens van angst, boosheid of verdriet te uiten;
  • Bespreek de gevolgen van onverwerkte schuld- of schaamtegevoelens;
  • Luister naar de patiënt die zijn gevoelens en overtuigingen verwoord
  • Help de patiënt na te gaan hoe hij normaal gesproken met zijn angsten omgaat;
  • Ondersteun de patiënt tijdens de verschillende fasen van het rouwproces (ontkenning, boosheid, onderhandeling en acceptatie);
  • Ga na welk doel boosheid, frustratie en woede voor de patiënt dienen;
  • Moedig de patiënt aan te praten of te huilen om zijn emoties af te reageren;
  • Blijf bij de patiënt wanneer hij angstig is en maak hem duidelijk dat hij zich lichamelijk en geestelijk veilig kan voelen;
  • Ondersteun de patiënt bij de besluitvorming;
  • Beperk de cognitieve belasting wanneer de patiënt zich ziek of vermoeid voelt;
  • Verwijs de patiënt zo nodig door voor counseling.

 

Gedragsregulering: zelfbeschadiging

door

Gedragsregulering: zelfbeschadiging

Gedragsregulering: zelfbeschadiging: de patiënt helpen automutilerend of ander zelfbeschadigend gedrag te beperken of te stoppen.Activiteiten:

  • Ga na wat de reden is voor/oorzaak is van het gedrag;
  • Ga na welk gedrag, gezien het niveau van cognitief functioneren en het vermogen tot zelfbeheersing, van de patiënt mag worden verwacht en welke consequenties kunnen worden verbonden aan gedragingen die niet aan de verwachtingen voldoen;
  • Deel de gedragsverwachtingen en daaraan gekoppelde consequenties aan de patiënt mede;
  • Verwijder gevaarlijke voorwerpen uit de omgeving van de patiënt;
  • Pas zo nodig beschermende middelen (bijvoorbeeld fixatiemiddelen, helm) toe om de mobiliteit van de patiënt en het risico dat hij zichzelf schade toebrengt, te beperken;
  • Bewaak de patiënt en zijn omgeving voortdurend;
  • Bespreek de risico’s met de andere zorgverleners;
  • Geef de patiënt indien van toepassing instructies over copingsstrategieën (bijvoorbeeld assertiviteitstraining, impulsbeheersingstraining, progressieve spierontspanning);
  • Anticipeer op situaties die tot zelfbeschadiging kunnen leiden en neem maatregelen om dat te voorkomen;
  • Help de patiënt na te gaan welke situaties en/of gevoelens tot zelfbeschadiging kunnen leiden;
  • Sluit indien van toepassing een overeenkomst met de patiënt waarin wordt vastgelegd dat hij zichzelf geen schade zal toebrengen;
  • Moedig de patiënt aan met de zorgverleners te praten als hij de neiging krijgt zichzelf schade toe te brengen;
  • Leer de patiënt effectief copinggedrag en gepaste manieren om zijn gevoelens te uiten en bekrachtig deze gedragingen;
  • Geef de patiënt zo nodig medicijnen om zijn angst te verminderen, zijn stemming te stabiliseren en de mate van zelfstimulatie terug te dringen;
  • Bejegen de patiënt die zichzelf beschadigt op kalme, niet-bestraffende wijze;
  • Voorkom positieve bekrachtiging van zelfbeschadigend gedrag;
  • Neem de van tevoren besproken maatregelen, indien de patiënt zelfbeschadigend gedrag vertoont;
  • Plaats de patiënt in een meer beschermende omgeving (bijvoorbeeld ruimtebeperking of separatie) als de zelfbeschadigende impulsen/gedragingen escaleren;
  • Help de patiënt, al naar gelang het niveau van cognitief functioneren, de consequenties van het zelfbeschadigende gedrag te aanvaarden (bijvoorbeeld de zelf toegebrachte wonden zelf verbinden);
  • Help de patiënt na te gaan welke situaties en gevoelens het zelfbeschadigende gedrag hebben uitgelokt;
  • Help de patiënt na te gaan welke andere, meer passende copingsstrategieën hij had kunnen toepassen en wat het effect daarvan zou zijn geweest;
  • Controleer of eventuele medicijnen bijwerkingen hebben en of de beoogde gedragsresultaten worden behaald;
  • Geef de patiënt/significante anderen uitleg over de toegepaste medicijnen;
  • Leg de familie/significante anderen uit hoe ze buiten de zorgomgeving om kunnen gaan met het zelfbeschadigend gedrag;
  • Geef, indien het zelfbeschadigend gedrag samenhangt met een ziekte (bijvoorbeeld borderline persoonlijkheidsstoornis of autisme), voorlichting over de ziekte;
  • Wees alert op zelfbeschadigende impulsen die kunnen uitmonden in suïcidale gedachten/handelingen.

 

Ondersteuning bij de verwerking van schuldgevoelens

door

Ondersteuning bij de verwerking van schuldgevoelens

Ondersteuning bij de verwerking van schuldgevoelens: de patiënt helpen omgaan met pijnlijke gevoelens van (feitelijke of vermeende) verantwoordelijkheid.

Activiteiten:

  • Help de patiënt/familie pijnlijke schuldgevoelens te onderkennen;
  • Help de patiënt/familie na te gaan in welke situaties deze gevoelens optreden of naar boven komen;
  • Help de patiënt/familie na te gaan hoe zij zich gedragen in de schuldsituatie;
  • Verleen indien van toepassing geestelijke ondersteuning of verwijs de patiënt/familie daarvoor door.

 

Regulering van de stemming

door

Regulering van de stemming

Regulering van de stemming: Zorg dragen voor de veiligheid, het stabiliseren, het herstel en het blijvend herstel van een patiënt die in een disfunctionerende, een depressieve of een eufore stemming verkeert.

Activiteiten:

  • Beoordeel de stemming (bijvoorbeeld aan de hand van tekenen, symptomen, de individuele anamnese), zowel aan het begin van de behandeling als, met regelmatige tussenpozen, gedurende het verloop;
  • Maak indien van toepassing, gebruik van vragenlijsten voor zelfonderzoek (bijvoorbeeld Beck Depression Inventory, functionele statussschalen);
  • Ga na of de patiënt zijn eigen veiligheid of die van anderen in gevaar brengt;
  • Neem de nodige voorzorgsmaatregelen om de patiënt en/of anderen te beveiligen voor lichamelijk letsel (bijvoorbeeld zelfmoord, zelfmutilatie, op de vlucht slaan, geweld);
  • Zorg voor behandeling of stuur door naar een behandelende instantie van drugsmisbruik, als drugsmisbruik een factor is die bijdraagt aan de stemmingsstoornis;
  • Verwijs de patiënt door voor onderzoek en/of behandeling van een mogelijk lichamelijk lijden dat ten grondslag kan liggen aan een stemmingsstoornis (bijvoorbeeld schildklieraandoeningen);
  • Controleer in hoeverre de patiënt in staat is zichzelf te verzorgen (bijvoorbeeld verzorging van het uiterlijk, persoonlijke hygiëne, inname en uitscheiding van voeding en vocht);
  • Help de patiënt zo nodig bij de persoonlijke verzorging;
  • Bewaak de lichamelijke toestand van de patiënt (bijvoorbeeld lichaamsgewicht en vochtstatus);
  • Bewaak en reguleer het activiteitenniveau en de omgevingsprikkels, al naar gelang de behoeften van de patiënt;
  • Help de patiënt een normale slaap/waakcyclus te handhaven (bijvoorbeeld door geplande rustperioden, ontspanningsoefeningen, sederende medicatie en beperking van cafeïnegebruik);
  • Help de patiënt als hij daartoe in staat is in toenemende mate voor zichzelf te zorgen;
  • Geef de patiënt de gelegenheid lichamelijk actief te zijn (bijvoorbeeld wandelen, steppen, hometrainer);
  • Controleer de cognitieve functies (bijvoorbeeld de concentratie, aandacht, geheugen, vermogen informatie op te nemen, vermogen tot besluitvorming);
  • Gebruik eenvoudige taal en beperk je tot het hier en nu, en tot concrete zaken, bij het communiceren met een in cognitieve functies beperkte patiënt;
  • Gebruik geheugensteuntjes en visuele hulpmiddelen om de patiënt met cognitieve beperkingen te helpen;
  • Laat de in zijn cognitieve functies beperkte patiënt niet te veel zelf beslissen;
  • Leer de patiënt zo nodig besluitvormingstechnieken;
  • Moedig de patiënt aan om zodra hij daartoe in staat is toenemend ingewikkelde besluitvorming aan te gaan;
  • Moedig waar nodig de patiënt aan een actieve rol te spelen bij zijn behandeling en zijn revalidatie;
  • Neem regelmatig contact op met de patiënt om zorg te laten blijken en/of de patiënt de gelegenheid te geven  over zijn gevoelens te praten;
  • Help de patiënt bewust zijn stemming in de gaten te houden (bijvoorbeeld door punten te geven op een schaal van 10 en/of door een dagboek bij te houden);
  • Help de patiënt na te gaan of er bepaalde gedachten of gevoelens ten grondslag liggen aan de gestoorde stemming;
  • Beperk de tijd die de patiënt mag besteden aan het uiten van negatieve gevoelend en/of het vertellen over gemaakte fouten;
  • Help de patiënt zijn gevoelens op een gepaste wijze af te reageren (bijvoorbeeld creatieve therapie, intensief sporten);
  • Help de patiënt uitlokkende factoren vast te stellen van zijn disfunctionele stemming (bijvoorbeeld verstoorde chemische balansen, situationele stressoren, lichamelijke problemen);
  • Help de patiënt na te gaan in hoeverre de uitlokkende factoren kunnen worden veranderd;
  • Help de patiënt na te gaan welke sterke kanten/capaciteiten hij kan aanwenden om de factoren die zijn disfunctionele stemming hebben uitgelokt te wijzigen
  • Leer de patiënt nieuwe coping- en probleemoplossingsvaardigheden;
  • Moedig de patiënt aan om, zover hij dat kan, sociale interactie en activiteiten met anderen aan te gaan;
  • Zorg voor sociale vaardigheids- en assertiviteitstrainingen voor zover nodig;
  • Geef de patiënt feedback over de (al dan niet) gepastheid van zijn sociale gedrag;
  • Maak gebruik van grenzen stellen en gedragsregulerende strategieën om een manische patiënt te helpen zich te onthouden van opdringerig of ontwrichtend gedrag;
  • Maak gebruik van restrictieve interventies (bijvoorbeeld ruimte-inperking, separeren, fixeren); om onveilig of ongepast gedrag te reguleren als minder restrictieve gedragsregulerende interventies geen effect hebben;
  • Reguleer en behandel hallucinaties en/of waanvoorstellingen die bij de stemmingsstoornis kunnen optreden;
  • Dien zo nodig stemmingregulerende medicatie toe (bijvoorbeeld antidepressiva, lithium, anticonvulsiva, antipsychotica, anxiolytica, hormonen, vitaminen);
  • Controleer op bijwerkingen en ga na welk effect de medicatie heeft op de stemming;
  • Bewaak en bevorder de therapietrouw ten opzichte van de medicatie bij de patiënt;
  • Geef de patiënt en significante anderen uitleg over ECT/lichttherapie;
  • Geef de patiënt/significante anderen uitleg over te gebruiken medicijnen;
  • Geef de patiënt/significante anderen uitleg over de ziekte indien de disfunctionele stemming samenhangt met een ziekte (bijvoorbeeld depressie, manie, premenstrueel syndroom);
  • Zorg zo nodig voor follow-up buiten de zorginstelling, met de juiste tussenpozen.

 

verpleegplan: risico op suicide, suicide preventie

door

Suïcide, risico op 

P Risico op suïcide: verhoogde kans dat iemand zichzelf van het leven berooft
E RisicofactorenPathofysiologisch:

  • Negatieve gevoelens t.g.v. handicaps
  • Negatieve gevoelens t.g.v. terminale ziekte
  • Negatieve gevoelens t.g.v. chronische ziekte
  • Negatieve gevoelens t.g.v. chronische pijn
  • Negatieve gevoelens t.g.v. misbruik van psychoactieve middelen
  • Negatieve gevoelens t.g.v. verminderde verstandelijke vermogens
  • Schizofrenie
  • Bipolaire stoornis
  • Posttraumatisch syndroom
  • Persoonlijkheidsstoornis
  • Aanpassingsstoornis i.v.m. adolescentie
  • Somatoforme stoorn

Behandelingsgerelateerd:

  • Onbevredigend behandelresultaat
  • Voortdurende afhankelijkheid van: dialyse  
  • Voortdurende afhankelijkheid van: insuline injecties
  • Voortdurende afhankelijkheid van: chemotherapie of bestraling
  • Voortdurende afhankelijkheid van: beademing

Situationeel:

  • Neerslachtigheid
  • Inadequate zelfhandhavingsvaardigheden
  • Ouderlijk of echtelijk conflict
  • Verslavingsproblematiek binnen het gezin
  • Kindermishandeling
  • Feitelijk of vermeend verlies van baan 
  • Feitelijk of vermeend verlies van status of aanzien
  • Feitelijk of vermeend verlies van dreiging in de steek gelaten te worden
  • Feitelijk of vermeend verlies van naaste
  • Feitelijk of vermeend verlies van familiebanden
  • Wraakgevoelens wegens een feitelijke of vermeende kwetsing van lichaam of eigenwaarde

Ontwikkelingsgerelateerd:

  • Jongere: gevoelens in de steek gelaten te worden
  • Jongere: onrealistische ouderlijke verwachtingen t.a.v. kind
  • Jongere: druk van of afwijzing door leeftijdsgenoten
  • Jongere: verhuizing
  • Oudere: verlies t.g.v. pensionering
  • Oudere: verlies t.g.v. sociaal isolement
  • Oudere: verlies t.g.v. ziekte
S Vaak of altijd aanwezig:

  • Zich ideeën vormen van zelfdoding
  • Eerdere pogingen tot zelfdoding

Regelmatig of vaak aanwezig:

  • Mededeling of observatie van depressie
  • Mededeling of observatie van negatief zelfbeeld
  • Mededeling of observatie van hallucinaties of wanen
  • Mededeling of observatie van misbruik van psychoactieve middelen
  • Mededeling of observatie van slechte impulscontrole
  • Mededeling of observatie van agitatie
  • Mededeling of observatie van wanhopigheid
  • Mededeling of observatie van hulpeloosheid
  • Mededeling of observatie van ontbreken van ondersteunend netwerk
  • Mededeling of observatie van emotionele pijn
  • Mededeling of observatie van vijandigheid
Resultaten Mogelijke zorgresultaten zijn:
Interventies Mogelijke interventies zijn:

 

Suïcidepreventie

 

Suïcidepreventie: Het risico beperken dat de patiënt zichzelf iets aandoet met de bedoeling een eind aan zijn leven te maken.Activiteiten:

  • Ga na in hoeverre er gevaar bestaat voor suïcide;
  • Behandel en begeleid alle psychiatrische aandoeningen of verschijnselen die een hoger risico op suïcide met zich meebrengen (bijvoorbeeld stemmingsstoornissen, hallucinaties, waanvoorstellingen, paniekreacties, drankmisbruik, rouw, persoonlijkheidsstoornissen, orgaanaandoeningen, crisissituaties);
  • Zorg indien nodig voor geneesmiddelen tegen de angst, de agitatie of de psychose en om de gemoedstoestand te stabiliseren;
  • Controleer de mond van de patiënt na toediening om zeker te zijn dat deze de geneesmiddelen niet hamstert om later een overdosis te kunnen nemen;
  • Ga na of de geneesmiddelen effectief zijn en of ze geen neveneffecten geven;
  • Betrek de patiënt indien mogelijk bij zijn behandelplan;
  • Leer de patiënt indien mogelijk copingsstrategieën;
  • Spreek met de patiënt een vastgestelde periode af waarin hij zichzelf geen schade zal berokkenen; vernieuw deze afspraak op gezette tijden;
  • Houd regelmatig contact met de patiënt, enerzijds om hem te laten zien dat u zorg voor hem draagt en voor hem open staat, anderzijds om hem de gelegenheid te geven over zijn gevoelens te praten;
  • Spreek openhartig en niet oordelend over suïcide;
  • Moedig de patiënt aan te bepalen met welke hulpverleners hij zal praten als de suïcideneiging zich aandient;
  • Vermijd het vaker te praten over suïcidepogingen uit het verleden, maar houd u bij de tegenwoordige tijd en richt u op de toekomst;
  • Overleg hoe in de toekomst om te gaan met suïcidale gedachten (bijvoorbeeld over de bijdragende factoren, met wie contact op te nemen, waar hulp te zoeken, hoe ideeën om zichzelf schade te berokkenen te verminderen);
  • Tref voorzorgsmaatregelen voor de patiënt met hoog suïciderisico (bijvoorbeeld continue observatie van de patiënt, creëren van een beschermende omgeving);
  • Plaats de patiënt in een omgeving met zo min mogelijk beperkingen waarin toch de noodzakelijke observatie kan plaatsvindeen;
  • Controleer het suïciderisico regelmatig (op zijn minst dagelijks) om de te nemen voorzorgsmaatregelen aan te kunnen passen;
  • Overleg met het behandelteam alvorens de voorzorgsmaatregelen te wijzigen;
  • Controleer zo nodig bij de opname de patiënt en zijn persoonlijke bezittingen op de aanwezigheid van (potentiële) wapens;
  • Controleer regelmatig de omgeving en verwijder gevaarlijke voorwerpen;
  • Versper indien nodig de toegang tot ramen, tenzij deze op slot zitten en onbreekbaar zijn;
  • Laat de patiënt zo weinig mogelijk gebruik maken van potentiële wapens (bijvoorbeeld scharen/messen en voorwerpen die als touw kunnen worden gebruikt);
  • Bewaak de patiënt bij het gebruik van voorwerpen die als wapen kunnen dienen (bijvoorbeeld scheermessen);
  • Maak zo nodig gebruik van beschermende interventies (bijvoorbeeld ruimte-inperking, separeren, fixeren) als de patiënt de neiging zichzelf schade te berokkenen niet kan beheersen;
  • Stel andere zorgverleners op de hoogte van het risico en relevante veiligheidsoverwegingen;
  • Geef de patiënt die is opgenomen een kamer dicht bij de zusterpost om hem beter in het oog te kunnen houden;
  • Verhoog het bewakingsniveau op een afdeling wanneer de verpleegkundige bezetting laag is (bijvoorbeeld tijdens MDO, overdracht, bij maaltijden, in het weekend, bij verwarring op de zusterpost);
  • Denk na over methoden om het alleen zijn van de patiënten de gelegenheid om op kwade gedachten te reageren te verminderen;
  • Observeer, noteer en rapporteer iedere verandering in stemming of gedrag die kan wijzen op een toegenomen risico voor suïcide en noteer de resultaten van de regelmatige controles;
  • Betrek de familie bij de ontslagprocedure (geef bijvoorbeeld voorlichting over de ziekte en de geneesmiddelen, het herkennen van toenemende suïcideneigingen, de voornemens die de patiënt heeft om met zijn gedachten over suïcide om te gaan, de hulpbronnen in de samenleving).

 

Suïcide in de verslavingszorg, richtlijn voor preventie, handelen na suïcide en nazorg voor hulpverleners

door

Iedereen die werkt in de verslavingszorg weet dat verslaafd zijn een aanzienlijk gezondheidsrisico met zich mee brengt. Verslaafde patiënten hebben door het gebruik van middelen vaak lichamelijke aandoeningen die de levensverwachting verminderen. Niet zelden hebben ze ook psychiatrische stoornissen die bijdragen aan de hoge morbiditeit en mortaliteit.

Het onbedoeld overlijden en de zelf gekozen dood zijn vaak verhuld in de mortaliteitsgegevens van verslaafde patiënten. In ieder geval levert het overlijden van een patiënt, bedoeld of onbedoeld, een dramatisch einde van het leven van de patiënt en van de therapeutische relatie. Een einde dat niet verhuld moet blijven.

suicide-in-de-verslavingszorg

Suïcidepreventie, Aangrijpingspunten voor de publieke gezondheidszorg

door

Dit rapport van het RIVM Centrum Gezond Leven geeft zicht op de activiteiten van GGD’en (Gemeentelijke of Gemeenschappelijke Gezondheidsdiensten) op het gebied van suïcidepreventie. Deze opdracht is uitgevoerd op verzoek van GGZ Nederland. Met het bieden van een overzicht en beschrijvingen van de producten van de GGD’en wordt getracht het inzicht in de mogelijkheden voor activiteiten op het gebied van suïcidepreventie door GGD’en te vergroten. GGD’en kunnen hier een belangrijke bijdrage leveren in de preventie van dit volksgezondheidprobleem. Suïcide is als doodsoorzaak een niet te onderschatten probleem en van grote maatschappelijke betekenis.

Preventie van suïcide richt zich op het voorkomen van suïcidepogingen (bij risicogroepen) en wordt gedaan met verschillende soorten preventie. Uit deze inventarisatie blijkt dat er verschillen bestaan in de mate waarin en de wijze waarop GGD’en invulling geven aan deze preventie.

suicidepreventie

Buddyzorg Limburg

Positieve Gezondheid

Overzicht 6 dimensies van Positieve Gezondheid met bijbehorende vragen   Lichaamsfuncties (hoe gaat het lichamelijk met u?) Ik voel mij gezondIk voel mij fit Ik heb geen klachten en pijnIk slaap goedIk eet goedIk herstel snel … [Lees meer ...]

Meer Buddyzorg Limburg

Chronische ziekten

ik en eenzaamheid

Wat is eenzaamheid eigenlijk?  Zijn er verschillende soorten eenzaamheid? Wat zijn de symptomen van eenzaamheid? Wat zijn oorzaken van eenzaamheid? Hoe weet je of je eenzaam bent? En kan je zelf echt wat doen aan eenzaamheid? Om achter … [Lees meer ...]

Meer chronische ziekten

HIV en AIDS

Meer HIV en AIDS

Homoseksualiteit

Meer homoseksualiteit

Ouderenzorg

Voor je familie zorgen dat is gewoon zo…..

Voor je familie zorgen? Dat is gewoon zo Mantelzorg bij allochtonen. Mantelzorg bij Antillianen, Surinamers, Marokkanen en Turken in Nederland. bron: Purmerend, Juni 2007Dit is een uitgave van PRIMO Noord-HollandAuteursIbrahim Yerden, senior … [Lees meer ...]

Meer ouderenzorg

Psychiatrische verpleegkunde

Meer psychiatrische verpleegkunde