Instellingen zouden hun psychiatrische patiënten niet meer gedwongen opsluiten en de isoleercel zou per 1 januari 2020 verleden tijd zijn. Maar sommige klinieken separeren juist vaker. En overal duikt de potige ‘zorgbeveiliger’ op.
Roos Menkhorst en Catrien Spijkerman beeld Aart-Jan Venema 31 juli 2019 – uit nr. 31 In het midden van de lege kantine van de Zeeuwse ggz-instelling Emergis staat een jonge vrouw, ze schreeuwt: ‘Hij verveelt zich en dan gaat-ie naar die fokking Amber toe, en zij noemt mij een fokking hoer!’ Met grote passen loopt ze door de ruimte, haar blokhakken klinken hard op de tegelvloer. Ze stopt en schreeuwt tegen niemand in het bijzonder: ‘Noem mij nog een keer een hoer en ik maak je helemaal kapot.’ Ze trapt tegen een prullenbak. Twee medewerkers staan tegen de balie aangedrukt en kijken toe. Daar komt zorgbeveiliger Vincent aan van Triangular Group, een adviesbureau opgezet door ex-commando’s. ‘Hohoho’, zegt hij na de knal tegen de prullenbak. Op gedempte toon: ‘Wil je soms een glaasje water?’ Zij schreeuwt: ‘Weet je hoe lang ik erover gedaan heb om er niet uit te zien als een hoer?’ Vincent knikt. Samen lopen ze naar de waterkoeler. Zij, rustiger: ‘Ik vind het niet leuk, ja, dat iedereen mij zo noemt.’ Als Vincent even later zijn ronde doet over het terrein van de kliniek in Kloetinge, licht hij toe: ‘Er is geen behandelaar hier die met dat meisje om kan gaan. Als zij helemaal uit haar dak gaat – en dat doet ze bijna dagelijks – word ik gebeld: “Ze doet weer gek, kun je even komen?”’ Met psychiatrische patiënten had Vincent in het verleden geen ervaring: hij heeft een achtergrond als politieagent en persoonsbeveiliger en werkte als manager bij een casino. Nu wordt hij ingehuurd door Emergis. ‘Ik kan gewoon met haar praten en zeg dan: “Doe even normaal man. Kom, we gaan buiten even een sigaretje roken.” Ik rook helemaal niet, maar voor haar doe ik alsof.’ Waarom het hem wel lukt? ‘Wij van het Veiligheidsloket staan buiten de zorg, we hebben geen belang.’
De zorgbeveiliger: ‘van commando tot uitsmijter’. Geteisterd door personeelstekorten zie je hem overal in GGZ-instellingen opduiken, de zorgbeveiliger. Vormt deze nieuwe functie een oplossing voor de problemen in klinieken of is er juist een probleem gecreëerd? Stilzwijgend maakt de nieuwe functie van zorgbeveiliger haar opmars. De meerderheid van de ggz-instellingen zet zorgbeveiligers in op de afdelingen, blijkt uit onderzoek van Platform voor onderzoeksjournalistiek Investico voor De Groene Amsterdammer en dagblad Trouw. De instellingen zien de beveiligers als een van de manieren om separatie terug te dringen, agressie te lijf te gaan en werkdruk te verminderen. Voor de zorgbeveiliger gelden geen landelijk erkende keurmerken, diploma-eisen of kwaliteitscertificaten. Taken en bevoegdheden zijn onduidelijk: er lijken evenzoveel functieomschrijvingen te bestaan als zorgbeveiligers zelf. Ze worden zowel ingezet om de tafel te dekken en een wandeling te maken met een patiënt als om erbovenop te springen bij een agressie-incident. Of om een-op-een-begeleiding te bieden in een separeerruimte, dan wel ieder uur te controleren of de patiënt zich niet van kant heeft gemaakt. Ze vullen ook de leemte op die de politie achterliet omdat die steeds minder bereid is om te komen opdraven voor incidenten in de kliniek. Sommige instellingen hebben structureel een beveiliger rondlopen, andere maken gebruik van oproepkrachten.
Hoewel cijfers ontbreken, zeggen zowel beveiligingsbedrijven als ggz-instellingen dat zorgbeveiligingsbedrijven als paddenstoelen uit de grond schieten. De branchevereniging van beveiligingsbedrijven noemt het een ‘enorme groeimarkt’, waarover ze verder weinig weet ‘behalve dat het een opkomend fenomeen is, nieuw en in ontwikkeling’. Storm Security beveiligde ooit vooral supermarkten en andere winkels, vertelt manager Peter van Breemen, maar begon rond 2010 met het beveiligen van terreinen van Brabantse ggz-instellingen om drugsdealers en andere onwelkome gasten te weren. Al snel werden de beveiligers ook geregeld naar binnen geroepen, om te helpen bij lastige patiënten. Het bedrijf besloot er een aparte tak voor op te richten, Uw Zorgbegeleider, speciaal voor individuele begeleiding van de agressieve of suïcidale patiënt, vertelt Van Breemen in het gloednieuwe kantoor op een industrieterrein in Etten-Leur. Het bedrijf groeide zo hard dat een grotere bedrijfsruimte nodig was. ‘Hier kunnen we onze mensen trainen’, zegt Van Breemen terwijl hij een deur naar de garage achter het kantoor openzwaait. Tafels in lesopstelling, een whiteboard erachter. ‘En hier komen dan de matten’, wijst Van Breemen naar de grond. ‘In onze vorige bedrijfsruimte moesten we steeds alle bureaustoelen aan de kant schuiven als het fysieke onderdeel aan bod kwam.’ Tegenwoordig vindt hij zich met zijn 63 jaar te oud om zelf diensten te draaien, daarom stuurt hij nu ‘de jongens’ aan. Om de haverklap klinkt de kermisachtige ringtone van zijn telefoon – ‘Storm Sekjurritie met Peter. Saïd, zeg het maar jongen. Is goed jongen. Joe, hoiiiii.’ Vooral afdelingen voor intensieve psychiatrische zorg vragen om de jongens, zegt hij. ‘Soms zelfs midden in de nacht. “Peter, heb jij iemand die een beetje fors overkomt?” Dat betekent dat er een agressieve cliënt zit.’ Ze doen ook anti-suïcidediensten, vertelt hij. ‘De kamerdeur van de cliënt staat open, de zorgbegeleider zit op een stoeltje op de gang, vlak achter de drempel van de kamer, de cliënt in de gaten te houden’, legt hij uit. ‘Zodra je ziet dat de cliënt iets probeert te doen om zichzelf te doden, druk je op de alarmknop en ren je naar binnen om hem tegen de grond te werken. Op een nette getrainde manier natuurlijk, maar je moet hem beschermen tegen zichzelf.’
Ook Storms concurrent, beveiligingsbedrijf NVG, wordt bijna dagelijks gebeld door ggz-klinieken om extra mensen te sturen, zegt directeur Hans Vermaas. ‘Vandaag heb ik er tien gestuurd, maar als ik er dertig had gehad, had ik ze ook kwijt gekund.’ Aan een aantal afdelingen levert hij structureel een of twee beveiligers voor op de afdeling, maar tachtig procent van de inzet is ad hoc, schat hij. Soms krijgen de beveiligers de opdracht niet zozeer een patiënt te begeleiden maar juist in de buurt van het zorgpersoneel te blijven. ‘Dan moeten we bijvoorbeeld één meter achter de verpleegkundige lopen, zodat we meteen kunnen ingrijpen als de situatie escaleert.’
De zorgbeveiligingsbedrijven laten zich erop voorstaan dat ze op de afdeling veel méér taken op zich nemen dan alleen ingrijpen bij dreigende situaties. ‘We gaan niet op de stoel van de verpleegkundige zitten’, zegt manager Timo Bosch van het Limburgse Secutor Security, zorgvuldig zijn woorden wegend. ‘Maar we kunnen wel een hoop werkzaamheden overnemen. We bereiden maaltijden, delen ze uit, we begeleiden sportactiviteiten en dagprogramma’s. We zijn ook een vertrouwenspersoon voor de patiënten. Vaak heeft de patiënt een luisterend oor nodig waar het gespecialiseerde personeel geen capaciteit of geen tijd voor heeft.’ Dit nieuwe type beveiliger verruilde de zwarte uniformen met V’tjes veelal voor vriendelijker ogende gekleurde truien of polo’s en een spijkerbroek. De titel ‘beveiliger’ werd vervangen door namen als ‘zorgbegeleider’, ‘fzb’er’ (fysiek zorgbegeleider), ‘zorgondersteuner’, ‘veldwachter’ of ‘straatcoach’. Met deze nieuwe benaming is een beveiligingsdiploma voor sommige bureaus geen vereiste meer – voor bedrijven als FZB Nederland en UwZorgbegeleider zijn daadkracht, natuurlijk overwicht en affiniteit met de zorg genoeg voor deze ‘stoere baan onder niet-alledaagse omstandigheden’. Wel zeggen alle beveiligingsbureaus te werken aan een eigen opleiding, variërend van een cursus van twee dagen tot een traject van een jaar, al dan niet in samenwerking met een opleidingsinstituut of trainingsbureau. Het ene beveiligingsbedrijf wil zijn werknemers vooral gesprekstechnieken bijbrengen, het andere oefent in fysieke vaardigheden zoals ‘holding’, een manier om de patiënt vast te pakken zodat hij niet meer kan bewegen. Weer een ander leert de beveiligers hoe je iemand uit een bed moet tillen, hoe het Nederlandse zorgsysteem in elkaar zit, en wat te doen wanneer je drugs aantreft in een kamer van een patiënt.
Bij GGz Centraal wordt de aanwezigheid van fysiek zorgbegeleiders zelfs in vacatures genoemd om zorgpersoneel te overtuigen bij de ggz-instelling te komen werken. Maar in de bestuurskamer op het bosrijke terrein in Amersfoort ziet directeur behandelzaken en psychiater Anne-Marie Schram ook de bezwaren: er zijn geen landelijke criteria. Om geschikte zorgbeveiligers te selecteren laat GGz Centraal bij de kliniek op de Veluwe kandidaten samen met de patiënten liedjes zingen in het dagbestedingscentrum. Geeske Meijer, hoofd behandelzaken Veluwe & Veluwe Vallei: ‘Als ze niet durven zijn ze niet geschikt.’ Schram moet er hard om lachen. Dan, serieus: ‘Dat is natuurlijk wel een heel soft criterium. Maar nu kan de uitgerangeerde sportleraar bij wijze van spreken ook aan de slag.’ Toch werkt het selectiecriterium best goed, zegt Schram. ‘De patiënten daar zijn niet makkelijk te benaderen, ze zijn zeg maar niet van de knuffelafdeling, en ook niet even schoon. Als je dat allemaal niet wil, moet je maar het Rijksmuseum gaan beveiligen.’ Ggz-instellingen zien zorgbeveiligers als een van de manieren om agressie op de afdeling te lijf te gaan en werkdruk te verminderen, zonder een beroep te hoeven doen op moeilijk te krijgen en duurder medisch personeel. De worsteling van instellingen met personeelsschaarste, werkdruk en agressiviteit komt prangend naar voren in hun pogingen agressieve of ‘lastige’ patiënten niet meer gedwongen op te sluiten.
In juni 2016 beloofden vijftien grote Nederlandse ggz-instellingen de separeercel af te schaffen. Deadline: ‘uiterlijk 1 januari 2020’. Op eigen initiatief ondertekenden zij het Dolhuys Manifest, waarin zij toegeven dat separatie voor patiënten traumatiserend is en dat hun angst en wanhoop er alleen maar groter van worden. De instellingen erkennen dat opsluiting in strijd is met het VN-verdrag voor de rechten van mensen met een handicap, bovendien: ‘Een ggz zonder separeercellen is mogelijk.’ ‘Mensen die volledig laveloos door drugsintoxicatie ’s nachts worden aangetroffen, bijzonder in de war en agressief – mogen we die maar gewoon automatisch afschuiven op de ggz?’ Daar denken de meeste ggz-instellingen inmiddels anders over. De belofte van een ‘separeervrije ggz’ gaan zij naar eigen zeggen geen van alle halen, blijkt uit ons onderzoek. Sommige instellingen zeggen dat ze destijds eigenlijk al wisten dat het niet zou lukken. Andere vinden dat het onvoorziene personeelstekort het slagen onmogelijk heeft gemaakt. Maar ook de opvatting dat een separeervrije ggz überhaupt onmogelijk is, wint terrein. In sommige instellingen gebeurt bovendien het omgekeerde van wat men zich had voorgenomen. Ruim een kwart van de ggz-instellingen separeerde hun patiënten tussen 2014 en 2017 niet minder, maar méér uren. En in het totaal van alle klinieken werd in 2017 nog altijd ruim 334.000 uur gesepareerd, slechts 9,3 procent minder dan in 2014. Dat blijkt uit de meest recente cijfers, die weliswaar openbaar zijn maar vrijwel onvindbaar en die daarom nog niet eerder in de media zijn gepubliceerd.
Het was feest in de opnamekliniek in Hoorn van GGZ Noord-Holland-Noord, een van de ondertekenaars van het manifest. Met een rood lint eromheen stond op de gang van de afdeling het onderwerp van vreugde: een metalen deur die uit z’n sponningen was getild. De deur met het gehate kijkluikje en met slechts aan één kant een klink. Onder applaus van medewerkers was hij van z’n plaats verwijderd. Nog geen tien jaar geleden telde de kliniek, die intensieve zorg biedt aan een twintigtal psychiatrisch patiënten, vier zogenoemde separeerruimtes. Daarin werden de patiënten opgesloten wanneer ze agressief, suïcidaal of onhandelbaar waren. ‘Dat wilden we niet meer’, zegt Julian Garcia, psychiater en geneesheer-directeur van de regio Hoorn. ‘Een patiënt in crisis moeten we niet afzonderen achter een gesloten deur. We moeten juist bij hem blijven.’ Sinds 2012 verdwenen daarom geleidelijk de separeercellen uit de kliniek in Hoorn. Met de feestelijke verwijdering van de laatste deur, ruim een jaar geleden, had de kliniek geen enkele separeerruimte meer over. De deur werd verbannen naar de kelder. Terugkijkend lacht Garcia een beetje om het feestje op de afdeling. ‘Toch niet onbelangrijk hoor, dat soort symboliek.’ Na negen maanden was de deur weer terug uit de kelder. Sinds begin dit jaar sluit hij opnieuw de separeercel af. ‘Het kon echt niet anders’, zucht Garcia. ‘De patiënt had op straat al een hoop toestanden veroorzaakt, in de war, agressief, onder invloed van drugs – en nu kwam hij bij ons. We konden de veiligheid van ons personeel niet garanderen.’ De hoogste baas kwam eraan te pas om de knoop door te hakken: de ouderwetse isoleercel moest terug. Garcia: ‘In ieder geval tijdelijk.’
Er bestaat een groep patiënten voor wie separatie onvermijdelijk is, constateren bijna alle instellingen in onze rondgang langs vijftien grote ggz-instellingen. Het zijn patiënten in de ‘super uitdagende’ categorie – sommige psychiaters spreken liever van ‘knetter wild’. Die groep wordt gekenmerkt door een combinatie van drugs, psychose, agressiviteit en fysieke kracht. Zo veel zijn het er niet eens, benadrukken de geneesheer-directeuren en psychiaters van de instellingen. En ze waren er altijd al. Maar de concentratie van patiënten met heel zware problematiek ligt in de kliniek nu veel hoger dan voorheen. Tien jaar geleden verbleven in de opnameklinieken nog patiënten die herstellende waren, of ‘slechts’ waren opgenomen om een crisis te voorkomen. Maar sinds de ambulantisering vanaf 2008 worden zij zo veel mogelijk thuis behandeld. Opname-afdelingen werden gesloten en bedden ‘afgebouwd’. Patiënten komen pas in de kliniek terecht als ze echt in diepe crisis verkeren. Tel daar de personeelstekorten in de ggz bij op en de zorg in de kliniek komt neer op ‘topsport’. ‘Als je je collega’s niet goed kent omdat het voornamelijk nieuwe of tijdelijke krachten zijn, ben je niet op elkaar ingespeeld. Terwijl je samen wel zorg moet dragen voor de allermoeilijkste patiëntengroep’, zegt Arien Storm, bestuurder van de Groningse instelling Lentis. Bij haar instelling steeg het aantal separatie-uren tussen 2014 en 2017 met maar liefst 65 procent. Hoewel Storm verzekert dat de cijfers in 2018 ‘gunstiger’ zijn, wil ze de stijging niet bagatelliseren. ‘Als je in een onstabiel team een inschatting moet maken over de veiligheid, dan kies je het zekere voor het onzekere: separeren.’ Eigenlijk houden we mensen met zo’n Dolhuys Manifest een beetje voor de gek, zegt geneesheer-directeur Arnoud Jansen van ggz-instelling Dimence Groep. Dimence, destijds een van de ondertekenaars van het manifest, heeft sinds 2015 de helft van zijn separeerruimtes gesloten, de andere helft is omgebouwd tot humanere ‘extra beveiligde kamers’. Toch steeg het aantal separatie-uren tussen 2014 en 2017 met zestig procent naar ruim 22.000 uur in 2017. ‘Separatie is bij ons echt een uitzondering. Het hoge aantal uren wordt veroorzaakt door een klein aantal patiënten die maanden in de separeer doorbrengen’, verklaart Jansen. ‘We hebben bijvoorbeeld één persoon gehad die bijna drie jaar continu gesepareerd was. Geen enkele andere instelling wilde hem hebben. Hij zat trouwens niet in een separeercel, maar in een speciaal voor hem gebouwde ruimte – maar die uren moesten we wel registreren als separatie.’ ‘Een gedwongen opname moet enerzijds een gevaar voor de patiënt of zijn omgeving afwenden’, zegt hij, ‘maar anderzijds is er een afname van tolerantie in de samenleving. Die agressie moet uit de samenleving, en dat betekent dat die op onze afdeling komt. Daar zijn we ook voor. Althans, tot op zekere hoogte. Het moet niet zo zijn dat het weghalen van de patiënt uit de samenleving de enige reden voor opname is. Vorige week is een van onze verpleegkundigen een hersenschudding geslagen, de week daarvoor werd in Zwolle een verpleegkundige knock-out gemept. En als je dan zegt: deze patiënten willen we niet meer op onze afdeling want we kunnen ze niet opsluiten – ja, waar moeten ze dán?’
Over het onderzoek voor dit onderzoek spraken we uitgebreid met ruim dertig betrokkenen. We hielden een rondgang langs vijftien grote ggz-instellingen (ondertekenaars en niet-ondertekenaars van het Dolhuys Manifest), waar we spraken met bestuurders, geneesheer-directeuren, directeuren behandelzaken en psychiaters over hun beleid in het terugdringen van dwang en drang. Ook spraken we uitgebreid met medewerkers en managers van zeven bedrijven werkzaam in de zorgbeveiligingssector. We interviewden opleiders, wetenschappelijk onderzoekers en patiënten. De cijfers zijn afkomstig uit de openbare database van Zorginstituut Nederland, voor de interpretatie hiervan zochten wij hulp bij onderzoeker Eric Noorthoorn. Wat betekent isoleren voor de patiënt? Laura (26, niet haar echte naam) zat een jaar geleden voor het laatst in de isoleercel, vertelt ze. Al sinds haar achttiende heeft ze talloze ervaringen met de ‘prikkelarme’ ruimte, die haar bijvoorbeeld moet verhinderen om zelfmoord te plegen. Als Laura ging douchen, kreeg ze een klein bekertje met shampoo mee. ‘Anders dronk ik de hele fles leeg.’ In eerste instantie kreeg ze in de kliniek een-op-een-begeleiding via uitzendbureaus. ‘Drie keer per dag kwam er een ander. Ik vond het irritant: zij kennen mij niet, ik hen niet.’ De begeleiders waren er als ze ging douchen, als ze tv keek en als ze over de afdeling liep. Het werkte volgens haar niet. ‘Ik ga het niet doen als er iemand bij is, maar als die flexer even niet oplette, was ik alweer bezig met een poging.’ De situatie werd onhoudbaar voor het personeel. Temeer omdat er op dezelfde afdeling twee andere suïcidale patiënten rondliepen, herinnert Laura zich. Zoveel een-op-een-begeleiding kon het team niet bieden. Laura belandde toch in de separeer. ‘Er was ook een verpleegkundige die niet meer met mij durfde te werken. Ze was bang dat ze mij dood in mijn kamer zou aantreffen.’ Ze is even stil: ‘Separeren doen ze volgens mij vooral om het personeel te ontlasten.’ Laura werkte flink tegen wanneer ze gesepareerd werd. ‘Als een verpleegkundige op het alarm drukt, komen meteen medewerkers van andere afdelingen aangerend. Soms wel zes of meer.’ Ze werd tegen de grond gewerkt en uitgekleed. In een separeercel mogen patiënten vaak alleen een antischeurhemd aan. Er waren ook mannen bij, herinnert ze zich. Met een verleden van seksueel misbruik vond ze dat extra moeilijk. ‘Als iemand aan mij zit, raak ik in paniek.’ ‘Achteraf denk ik: waarom kwam er nooit een verpleegkundige langs om, ik zeg maar wat, een spelletje met me te doen?’ Eigenlijk wilde ze vooral gezien worden, zegt ze. ‘In plaats daarvan kwamen ze ieder kwartier kijken of ik nog leefde.’
Separeren is in Nederland een hardnekkige gewoonte. Begin van dit millennium was Nederland samen met Finland en Ierland nog koploper ‘opsluiten’. Waar in andere landen eerder werd overgegaan op dwangmedicatie, zetten Nederlandse ggz-instellingen jarenlang standaard de ‘iso’ in. Onterecht, blijkt uit wetenschappelijk onderzoek, want separatie leidt er niet toe dat medicatie niet of minder nodig is. Eens in de zoveel tijd komt er een schandaal naar buiten. Zo zond de EO in 2008 beelden uit van Alex Oudman, een autistische man die maanden achtereen naakt in een isoleercel zat. Een van zijn zussen las in de uitzending een stuk voor uit het dagboek dat hij in de isoleercel bijhield: ‘Zaterdag 30 augustus: zestig keer, plus zestig keer, plus tien is 130 keer hard geschreeuwd. Zondag 31 augustus: zestig keer hard geschreeuwd. 130+60= 190 keer hard geschreeuwd. Maandag 1 september: 60+60+60+60. 240+130. Drie dagen: maandag, zaterdag en zondag is 370 keer hard geschreeuwd.’ In een hoekje van de bladzijde had hij klein geschreven: ‘Wat veel.’
Tussen 2006 en 2012 stelde de overheid 35 miljoen euro beschikbaar voor de ggz-instellingen om projecten op te zetten die separatie moesten voorkomen. Dat werkte: in die periode hebben veel instellingen de grootste daling doorgemaakt en werd er de helft minder gesepareerd. Dit gebeurde vooral door ‘domweg’ separeercellen te sluiten. Een willekeurige instelling beschikte in die eerste periode bijvoorbeeld nog over achttien separeercellen. Inmiddels zijn dat er twee of drie. ‘Je pakt mensen uit het leger en van de politie en je zet ze neer in de ggz. Zoiets roept onmiddellijk weerstand op. Maar mijn buikgevoel was meteen: dit is goed’ Sinds die grote afname in de hele sector zijn de onderlinge verschillen echter groot. Een kwart van de ggz-instellingen kende tussen 2014 en 2017 geen afname, maar een flinke toename in separatie-uren. Bij nog eens een kwart nam de separatie nauwelijks af. Een aantal instellingen doet het relatief goed. Zo wisten ggz-instelling Reinier van Arkel en GGZ Westelijk Noord-Brabant hun separatie-uren in die drie jaar tijd met meer dan de helft terug te brengen. De Brabantse GGZ Breburg separeert zelfs nauwelijks meer. In 2018 separeerde de instelling nog slechts drie keer, in totaal twintig uur. Toch verzekert de directeur behandelzaken van ‘koploper Breburg’ dat ze de mogelijkheid tot separatie altijd achter de hand willen houden – ook hier wordt de belofte van een ggz zonder separeerruimtes daardoor niet gehaald. ‘Ja hoor, wij gaan 1 januari 2020 halen!’ Directeur behandelzaken Anne-Marie Schram van GGz Centraal is er trots op. Ze spreekt over separeercellen als een overwonnen verschijnsel uit het verleden. Op dit moment zijn de laatste verbouwingen aan de gang, legt ze uit. Straks zal er bij GGz Centraal geen ouderwetse separeer meer te bekennen zijn. Wat ze wel hebben? Extra beveiligde kamers (EBK). Ruimtes die op slot kunnen, maar een glazen wand hebben waardoor er continu contact mogelijk is met de verpleegkundige. In die wand is er luxaflex die de patiënt zelf kan bedienen als hij behoefte heeft aan privacy – maar die de verpleegkundige kan ‘overrulen’. In tegenstelling tot de oude separeercel heeft een EBK wel een wc. En in plaats van alleen een radio hebben de kamers een mediazuil. Daarmee kun je de kleur van het licht aanpassen, muziek aanzetten, een film kijken of via de intercom praten met de verpleging. Eigenlijk is het een soort separeren-light, horen we van een van de geïnterviewden. Of ook wel: de moderne variant van de isoleercel; de inspectie schaart opsluiting in de EBK in dezelfde categorie als opsluiting in een separeerruimte. De extra beveiligde kamer maakt een belangrijk deel uit van het HIC-model: de (high) intensivecare van de ggz. Lange tijd werd kennis over ‘hoe niet te separeren’ nauwelijks gedeeld. Elke instelling had haar eigen methoden, zegt Tom van Mierlo, bestuurder bij Reinier van Arkel in Brabant. Door de dood van een patiënt in de separeercel in 2011 vroeg hij zich af: ‘Waar zijn we nou eigenlijk mee bezig?’ Die vraag was het startpunt van het HIC-model. Van Mierlo vroeg verschillende experts van instellingen een paar dagen bij elkaar te komen om alle kennis en methoden met elkaar te delen. Binnen korte tijd deden vrijwel alle grote ggz-instellingen mee aan deze ‘HIC-beweging’. Contact maken met de patiënt is de kern, vertelt Van Mierlo. Dat begint al bij binnenkomst. ‘Wanneer de politie een patiënt in handboeien binnenbrengt, vragen wij die af te doen. Een kopje koffie, vertel eens wat er gebeurd is. Vroeger ging zo iemand automatisch meteen naar de separeer, maar dat is helemaal niet nodig.’ Hoe dieper de crisis, hoe intensiever het contact, schrijft de methode voor. Waar tot voor kort vooral werd ingegrepen wanneer het misging, moet het personeel nu vooral signaleren en handelen ver voordat het uit de hand loopt. Een-op-een-begeleiding is het toverwoord. Wanneer de spanning niettemin oploopt, gaat een verpleegkundige samen met een patiënt naar een van de speciale, gezellig ingerichte afzonderingsruimtes zoals de comfortroom. Pas als het echt niet lukt en de patiënt een gevaar vormt voor zichzelf of voor een ander, gaat hij naar de afgesloten kamer: de EBK.
Een eerste wetenschappelijke analyse van Amsterdam UMC toont dat een goede invoering van het HIC-model inderdaad leidt tot minder en minder lange separaties. Maar uit onze rondgang blijkt dat de aanpak vraagt om nogal wat investeringen. Een geavanceerde isoleercel-light is duur om te bouwen en vraagt vanwege de een-op-een-begeleiding extra mankracht. De ironie wil dat instellingen die separeercellen hebben gesloten nu voor tonnen EBK’s laten bouwen. Vaak na dringende verzoeken van het personeel. ‘Oké, die doelstelling van het manifest gaan we dus niet halen’, zegt Yolande Voskes nuchter. Zij doet aan de Amsterdam UMC (locatie VUmc) al jaren onderzoek naar het terugdringen van separatie in de ggz. ‘Dan kun je zeggen: het is mislukt. Maar waaróm lukt het niet? Bij welke situaties? Bij welke cliënten? En waarom is een enkeling wél heel succesvol? Wat kunnen we daarvan leren?’ Daar zit het probleem, weet Voskes, want die vragen blijven grotendeels onbeantwoord. In 2016 ondertekenden zestien grote ggz-instellingen een belofte, maar vervolgens was er nauwelijks een manier om te checken hoe het ervoor stond. De instellingen registreren weliswaar intern hoe vaak en hoe veel ze separeren, maar die cijfers worden onderling niet gedeeld en sinds een paar jaar ook niet meer openbaar gemaakt. Iedere instelling houdt er bovendien zijn eigen definities en categorieën op na (zie toelichting onderaan het artikel). Die kleine groep patiënten bij wie het niet lukt om niet meer te separeren, is nog nooit onderzocht. Voskes: ‘Laat staan dat we een idee hebben van wat die groep nodig heeft. Mensen die volledig laveloos door drugsintoxicatie ’s nachts worden aangetroffen, bijzonder in de war en agressief – mogen we die verantwoordelijkheid maar gewoon automatisch afschuiven op de ggz? Daarover zou ook wel eens een discussie gevoerd mogen worden.’ Hoe dan ook, zegt de onderzoeker, als je de zorg voor mensen met dergelijk extreem moeilijk gedrag humaan wilt organiseren vergt dat investering. Het vergt personeel met veel kennis en ervaring en specifieke vaardigheden.
Zorgbeveiliger Vincent loopt zijn ronde over het terrein van Emergis in Kloetinge. ‘Als ik zo’n gebruikerstype naar de kinderboerderij zie lopen, word ik achterdochtig. Dan denk ik dat hij daar drugs heeft neergelegd.’ Maar hij is nu al een paar keer positief verrast: ‘Die mensen gaan daar echt heen om geitjes te aaien, die beestjes zijn hun heilig.’ In korte tijd heeft hij veel geleerd over de psychiatrie, vervolgt hij. ‘Als ik verrot werd gescholden, betrok ik dat snel op mezelf. Terwijl het meestal voortkomt uit het ziektebeeld van een patiënt.’ Paul de Schipper, bestuurder bij Emergis, luidde de afgelopen jaren meerdere keren de noodklok over de nijpende situatie in zijn instelling: agressie, overspannen en in elkaar geslagen medewerkers, een cliënt die een andere cliënt doodstak. ‘Iedere keer kreeg ik tranen in mijn ogen. Ik zag enorme angst bij ons personeel, ze durfden vaak niet in te grijpen.’ Via via kwam hij in contact met Triangular Group, een bedrijf opgezet door twee ex-commando’s. Onconventioneel? Ja. ‘Je pakt mensen uit het leger en van de politie en je zet ze neer in de ggz. Zoiets roept onmiddellijk weerstand op. Maar mijn buikgevoel was meteen: dit is goed.’ In hun kantoor gaan ex-commando’s en -inlichtingenofficieren Ray Klaassens en Onno van Boven van Triangular Group er eens goed voor zitten. Strak in pak, uitzicht over de haven van Schiedam, harde klassieke muziek aan. Van de bestuurder van Emergis kregen zij eind 2017 carte blanche, vertelt Klaassens. Een paar maanden liepen ze rond bij de Zeeuwse instelling. Ze brachten de problemen in kaart en schreven een advies. Onderdeel daarvan was de oprichting van een Veiligheidsloket, waar Vincent nu werkt. Waarom zou je ex-commando’s nodig hebben in de ggz? Van Boven neemt hun tijd in Uruzgan als voorbeeld. ‘Daar werkten Ray en ik continu in dorpen waar de dreiging heel hoog was. Sommige mensen zijn in zo’n dorp nog deels afhankelijk van de Taliban, die noem je fluid enemy. De ene keer vechten ze wel mee met de Taliban, de andere keer niet. Je moet in zo’n situatie een sensor ontwikkelen: hoe kun je die man ervan overtuigen dat hij niet meer dat wapen pakt, maar een schep?’ Het is een soort balanceeract, vertellen de twee. ‘Precies die kunst komt ons goed van pas in de ggz.’
Kafkaëske situatie ‘Ieder jaar tien procent minder separeren’, luidde de belofte van de ggz-sector in 2004. Vrijwel direct constateerde de sector zelf dat dit ‘moeilijk meetbaar is vanwege het ontbreken van eenduidige en betrouwbare cijfers’. De Tweede Kamer drong aan op meer transparantie. Tussen 2007 en 2011 rapporteerden instellingen op vrijwillige basis hun cijfers om landelijk samen te kunnen werken, in 2012 werd iedere instelling verplicht alle dwangmaatregelen te registreren volgens hetzelfde systeem, genaamd Argus. Eens per jaar werden de gegevens openbaar gemaakt, maar al vanaf 2015 kwam de klad erin. Onderzoeker Eric Noorthoorn, die het Argus-systeem op wetenschappelijke grondslagen ontwikkelde en beheerde, moest de dataverzameling op verzoek van het ministerie van Volksgezondheid overdragen aan een stichting die werd gefinancierd door de zorgverzekeraars. Veel instellingen weigerden hun data te leveren, vanwege mogelijke privacyschendingen. En zo is de situatie terug bij af: ‘Geen enkel zicht op de landelijke ontwikkelingen’, zegt Noorthoorn. Zijn enige lichtpuntje is een onoverzichtelijke openbare database die Zorginstituut Nederland plaatste op een achterkamertje van zijn website, met gegevens uit 2017 die instellingen zelf aan de inspectie hebben aangeleverd. Maar die cijfers zijn niet bruikbaar voor een goede vergelijking, waarschuwt Noorthoorn. Mogelijk hanteert iedere instelling bijvoorbeeld haar eigen definitie van ‘separatie’. Opnieuw verzocht de Tweede Kamer om meer transparantie, ditmaal via een motie van GroenLinks-Kamerlid Linda Voortman eind 2017. Staatssecretaris Paul Blokhuis antwoordde dat dit begin 2021 moet lukken. Onderzoeker Noorthoorn is al bezig het hele systeem weer in gereedheid te brengen. ‘Het is een kafkaëske situatie’, verzucht hij. Patiëntenvereniging Mind bekijkt de toezeggingen van Blokhuis met scepsis. ‘Er zijn nog steeds een hoop instellingen waar separeren normaal is’, stelt beleidsadviseur Lotte Frans. ‘Die zitten er helemaal niet op te wachten om hun cijfers naar buiten te brengen. De ggz maakt wat dat betreft nauwelijks stappen vooruit. In de somatische zorg, zoals oncologie, zijn vergelijkingslijstjes heel gewoon.’
