Onderwerp: Stemmingsstabilisatoren

Opgesteld door: Pieter van Denderen, psychiater

Datum eerste versie: 6 april 2000

De meest gebruikte StSt zijn lithium, carbamazepine en valproaat.

De bekendste  indicaties voor StSt zijn uiteraard de stemmingsstoornissen; zowel bij manieën als bij depressies, zowel in de acute fase als profylactisch. Voor het beleid bij depressies wordt verwezen naar een depressie protocol;  er zijn verschillende depressie protocollen in omloop, we wachten op een landelijk of regionaal protocol. Bij geen of onvoldoende effect van een antidepressivum  kan een StSt worden  toegevoegd.  Bij een manie wordt een StSt vaak als eerste keus gegeven. Zo mogelijk mono- therapie, soms (tijdelijk) samen met een neurolepticum en/of benzodiazepine.

(Mogelijke) indicaties  StSt:

• Acute of chronische beelden, ook als profylaxe: depressieve of manische fase bij een bipolaire stoornis. Ook geïndiceerd bij schizo-affectieve stoornissen.
• soms (weinig toegepast): symptomatische maniforme psychosen (o.a. t.g.v. L-DOPA, prednison, multiple sclerose, Korsakoff  Syndroom,  alcoholisme).
• cluster headache

Richtlijnen gebruik van StSt al of niet met andere psychofarmaca:

Bij positieve eerdere ervaring met het middel of eerste of tweedegraads MD St. Stoornis, staat het voorschrijven van StSt op de eerste plaats.

Bij een depressie zal in de (sub) acute fase een StSt vaak gecombineerd worden met een antidepressivum, waarbij alle antidepressiva  (exclusief de klassieke MAO ?), met lithium gecombineerd kunnen worden. Maar oppassen voor rapid cycling of inductie manie. Bij een depressie met psychose zal  ook  een neurolepticum gegeven worden.

Na deze (sub) acute fase wordt vaak nog lang (bijvoorbeeld 1 jaar) doorgegaan met het antidepressivum, meestal langer met de StSt. Hoe lang door te gaan met de StSt komt later aan de orde.

Bij een manie met psychose of grote ernst of slaapstoornis of onrust, is co-medicatie geïndiceerd: de psychose  met een klassiek of atypisch  neurolepticum. En de slaapstoornis en onrust  wordt behandeld met een benzodiazepine. Wanneer deze genoemde symptomen samen voorkomen kunnen de benzodiazepine en het neurolepticum samen gegeven worden.

Bij manie zonder een van bovengenoemde problemen, wordt volstaan met enkel een StSt. Dit zullen we vooral in de ambulante praktijk tegenkomen.

Bij de keuze van een bepaalde StSt kan gesteld worden, dat  met lithium de meeste ervaring bestaat, lithium werkt mogelijk het beste en geeft mogelijk gemiddeld de minste bijwerkingen. Echter lithium geeft meer werk (controles)  en kan  niet/ moeilijker worden overgenomen door de eerste lijn (advies van de inspectie).

Richtlijnen bij een acute manie, verschijningsvorm:

eufoor……………………………………….lithium de voorkeur.

gemengde episode of dysfoor……valproaat de voorkeur.

rest……………………………………………geen voorkeur.

Een respons bij een manie wordt verwacht binnen 2 weken.

Onderhoudsbehandeling.

Rapid cycling of gemengde episoden………enige voorkeur valproaat of carbamazepine. Bij een rapid cycling beeld: allereerst StSt met hoge spiegels voorschrijven en stoppen (!) met antidepressiva.  Verder wordt verwezen naar het schema van de NVvP (schema H).

rest……geen voorkeur.

Overzicht referentiewaarden, aanbevolen door de NVvP:

• acute fase…………, lithium 0,8-1,2mmol/l    Carbamazepine 8-12 mg/l en Valproaat 80-120 mg/l.
• onderhoudsbehandeling met “normaal therapeutische” spiegel…………, lithium 0,6-0,8 mmol/l, Carbamazepine 6-8 mg/l en Valproaat 60-80 mg/l.
• onderhoudsbehandeling met “laag therapeutische” spiegel…….., lithium 0,4-0,6 mmol/l,  Carbamazepine 4-6 mg/l en Valproaat 40-60 mg/l. Vooral bij ouderen te overwegen.
• onderhoudsbehandeling met “hoog therapeutische” spiegel…..,  lithium 0,8-1,0 mmol/l Carbamazepine 8-10 mg/l en Valproaat 80- 100mg/l.

Opmerking: een verschil van 0,1 of 0,2 mmol/l lithium kan bepalend zijn voor het al of niet recidiveren. Sommige patenten blijken pas baat te hebben bij lithium, bij een dosering boven 1,0mmol/l., ook gegeven over jaren.

Wanneer profylaxe en hoe lang doorgaan met een StSt?

Na eerste manie, zonder eerstegraadsbelasting  en/of niet ernstig verlopen: geen onderhoudsbehandeling. Indien wel eerstegraads en /of ernstig verlopen wel onderhoudsbehandeling overwegen.

Na tweede episode zonder eerstegraadsbelasting en/of niet ernstig verlopen: onderhoudsbehandeling overwegen.

Na de derde episode is er een indicatie voor onderhoudsbehandeling.

Een  (profylactische) onderhoudsbehandeling duurt jaren (minimaal 5 jaar) tot levenslang. Het al of niet afbouwen van de StSt is een afweging, welke samen met de patiënt genomen moet worden. Daarbij worden met de patiënt o.a. de volgende punten besproken: hoe ernstig is (was) het beeld, wordt de diagnose herzien,  hoe snel is de manie/depressie ontstaan, hoe ernstig of lastig zijn de bijwerkingen van de medicatie,  hoe “deskundig” is de patiënt wat betreft zijn eigen ziekte en kan hij/zij reageren op een dreigend recidief, hoe groot is het steunend netwerk, hoe is de relatie met de huisarts en andere hulpverleners, wat is zijn beroep (bijvoorbeeld een solistisch vrij beroep vergeleken met een beroep met meer collega’s)……..

Het staken van een StSt: langzaam afbouwen in minimaal 3 maanden. Dit geeft minder kans op recidief.

Interacties met andere medicijnen en de te nemen acties :

Carbamazepine: toename werking en bijwerkingen van lithium: effect op lithium spiegel onduidelijk.

NSAID’S zoals indomethazine, diclofenac, ibuprofen, piroxicam, naproxen: verhogen lithium spiegel met 25- 60%. Lithium spiegel meten 3-7 dagen na starten of stoppen van NSAID.

Calciumantagonisten: diltiazem, verapamil: toename bijwerkingen van de lithium: geen effect op de lithium spiegel.

ACE- remmers zoals enalapril en angiotensine- 2, antagonisten zoals losartan kunnen de lithium spiegel met een factor 3 doen stijgen. Lithium spiegel meten 3-7 dagen na starten of stoppen van een ACE- remmer of angiotensine- 2 antagonist.

• Methyldopa: toename bijwerkingen lithium, wellicht gerelateerd aan een verhoging van de lithium spiegel. Lithium spiegel meten 3- 7 dagen na starten van methyldopa.
• Metronidazol: toename bijwerkingen lithium, wellicht gerelateerd aan een verhoging van de lithium spiegel. Lithium spiegel meten 3- 7 dagen na starten van metronidazol.
• Fenytoine: toename bijwerkingen lithium, geen effect op de spiegel.
• Thiazidediuretica: toename lithium spiegel: lithium spiegel meten 3-7 dagen na starten of stoppen van thiazidediureticum.
• De carbamazepine spiegel wordt door diltiazem en verapamil met ongeveer 50% verhoogd.  De carbamazepine spiegel meten, 3 dagen na starten of stoppen van dit medicament.
• De combinatie van lithium met neuroleptica is mogelijk en soms geïndiceerd,  maar geeft versterking van de bijwerkingen,  met name parkinsonisme, soms  ook een organisch  psychosyndroom. Reeds bestaande parkinsonisme, epilepsie e.d. zijn contra-indicaties voor de combinatie. Ook chronisch gebruik proberen te vermijden.
• Bij lithium en hypertensie, bijvoorkeur ß blokkers geven, is zelfs gunstig tegen een tremor.
• Anticonceptiva en/of anticoagulantia geeft voorkeur lithium of valproaat. Door carbamazepine verminderde werking anticonceptiva!! Bespreek dit altijd met de patiënte.
• Pre-operatief: het is verstandig om 2 of 3 dagen voor  de operatie de lithium te staken en pas te hervatten na stabilisatie van de elektrolyten, waterhuishouding en darmperistaltiek. Cave interacties bij lokale anesthesie en de patiënt moet goed blijven drinken.

Bij zwangerschap, kan wel worden doorgebruikt, maar dit moet besproken worden met afweging van voor en nadelen. Ik noem in volgorde van eerste tot derde keuze:

1. Lithium (beperkte toename in het eerste trimester op de anomalie van Ebstein van 1 op 20000 naar 1 op 1000. Neonatale toxiciteit: floppy baby, cyanose en hypertoniciteit. Geen aanwijzingen voor gedragsgevolgen op lange termijn).
2. carbamazepine (spina bifida 0,5 tot 1%. normale risico 0,03%, ook verhoogde kans op gespleten verhemelte en
3. valproaat (zie carbamazepine). Lithium heeft dus de voorkeur en probeer anti- epileptica te vermijden. Tijdens de zwangerschap citraat geven i.p.v. lithium carbonaat.

Een zwangerschap brengt mogelijk enige bescherming met zich mee wat betreft een stemmingsstoornis. Echter is  beperkt. Post partum een  sterk verhoogd risico. Ongeveer 40% recidief in het kraambed.

N.B.: Een ECT tijdens de zwangerschap is relatief veilig mits in een centrum met expertise bij psychiater, anesthesist en gynaecoloog. Een optie welke in voorkomende gevallen te overwegen is.

De baseline incidentie van congenitale afwijkingen is 2 tot 2,5%.

Een landelijk deskundige over StSt en zwangerschap is de psychiater dr. Klompenhouwer (Venray).

Borstvoeding is gecontraïndiceerd bij gebruik van carbamazepine. Ook lithium gaat over in de moedermelk in hoeveelheden, waarbij een effect op de baby niet is uitgesloten. Ook  lithium een absolute contra indicatie voor borstvoeding.

Leverfunctie stoornissen of eerdere bloedbeeld afwijkingen geeft voorkeur voor lithium.

Nierfunctie stoornis, psycho-organische stoornis, epilepsie, recent hartinfarct, acne en psoriasis geeft voorkeur voor carbamazepine of valproaat.

AV blok voorkeur voor valproaat.

Jongeren onder 14 jaar, bijvoorkeur carbamazepine of valproaat i.p.v. lithium.

Bij vragen over mogelijke (andere) interacties,  overleggen met de (ziekenhuis) apotheker.

RICHTLIJNEN LITHIUM.

Contra indicaties lithium, absoluut.

• terminale nierinsufficiëntie
• acute myocardinfarct
• myasthenia gravis
• borstvoeding

relatief:

• idiopatische parkinsonisme
• zwangerschap, m.n. de eerste 3 maanden, vaak toch een afweging  van voor en nadelen.
• farmaca met sterke interactie lithium (zie verderop)
• hartgeleidingsstoornissen

toediening alleen onder frequente controle

• stabiele decompensatio cordis
•  epilepsie m.n. temporaal
• tardieve dyskinesie
• dementie
• cerebellaire aandoeningen
• diabetes mellitus
• colitis ulcerosa
• psoriasis

Onderzoek alvorens te starten met  lithium:

• tensie
• lichaamsgewicht
• vragen naar neurologische afwijkingen/ neurologisch verleden
• ECG indien > 40 jaar, te beoordelen door cardioloog
• eventueel EEG, met name ouderen
• een algemeen lichamelijk onderzoek vindt niet plaats op de DLP

Laboratorium onderzoek voor starten met lithium:

• bloed,Leuco’s, Creat, Calcium, TSH, Glucose.
• Urine SCRU

Bij gestoorde laboratorium waarden, of somatische problemen, wordt contact gezocht met de huisarts (en  laboratorium bevindingen opsturen), waarbij de huisarts  zelf zal beoordelen of patent (eerst) gezien moet worden door een somatisch specialist.

Instellen op lithium:

Op de DLP wordt i.h.a. Camcolit gegeven. De kosten van de verschillende preparaten  ontlopen elkaar niet veel. Bij zwangerschap bijvoorkeur lithiumcitraat geven. Na de bevalling weer carbonaat.

We starten met 600mg (=1½ tablet), 24 uur daarna serum bepaling. De lithium wordt 1 maal daags ingenomen.

Hierna wordt de lithium spiegel steeds 12 uur na de inname bepaald. Dit luistert vrij nauwkeurig, hetgeen bekend is bij de bloedafname.

· < 20mmol/l : ½ tablet erbij en na 5 dagen een nieuwe bepaling.

· >20 en < 30 mmol/l : 1½ tablet houden en na 5 dagen een nieuwe bepaling.

· > 30 mmol/l : 1 tablet per dag en na 5 dagen een nieuwe bepaling.

Doseringen verder aanpassen  afhankelijk van  de spiegel.

Camcolit tabletten van 400mg, lithiumcarbonaat tabletten van 200, 300 en 400mg.  Ook capsules verkrijgbaar.

Routine controles bij lithiumtherapie:

De lithium spiegel wekelijks (zo nodig frequenter) bepalen tot stabiele en gewenste waarde is bereikt. Daarna iedere 3 maanden controleren.

Tabel overzicht routineschema (over genomen van de Lithium plus werkgroep),

 

Screening vooraf en controle per maand

voor

3

6

9

12

15

18

21

24

27

30

33

36

Etc

Lithium

(1)

(2)

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Leuco’s

X

X

Creat

X

X

X

X

X

X

X

X

Calcium

X

TSH  ( 3 )

X

X

X

X

X

X

X

X

Glucose

X

Urine (volledig onderzoek incl. S.G.)

X

Lichaamsgewicht

X

X

X

X

X

Varia en extra ECG, zwangerschapstest (4)

X

Bijwerkingen lithium,  bij normale spiegels:

voorbijgaand:

• dorst
• fijne tremor  (behandeling: 1- stoppen koffie, 2- dosering verlagen, 3- propanolol)
• misselijkheid, braken
• lichte diarree
•  buikpijn
• spierzwakte
• vermoeidheid
• oedeem

(soms}blijvend:

• hypothyreoïdie, vergrote schildklier
• leucocytose
• gewichtstoename
• polydipsie, polyurie
• ECG veranderingen
• (verergeren) huidaandoeningen, zoals acné
• concentratie en geheugenstoornissen (EEG, PO).

Intoxicatie lithium

Letale spiegel > 3,5 mLgr/L 12 uur na inname.

Behandeling intoxicaties door (o.a.) internist: maagspoeling.

0,9% NaCl

Hemodialyse.

Vroege symptomen intoxicatie (kan voorkomen bij normale spiegels):

• braken, diarree
• grove tremor
• sloomheid, traagheid, slaperigheid
• ataxie
• duizeligheid
• dysartrie

ernstige symptomen:

• bewustzijnsdaling, bewusteloosheid, coma
• spierhypertonie
• hyperreflexie
• nystagmun
• insulten
• oligurie, anurie

Verwijsbeleid lithium intoxicatie:

Bij een lithium spiegel < 2,5 niet verwijzen naar de internist. De psychiater  blijft hoofdbehandelaar, maatregelen zoals stoppen medicatie, veel drinken, eventueel opname PAAZ. Het klinische beeld/ verloop in de gaten houden.

Bij een spiegel >2,5 (mede afhankelijk van het verdere beeld) verwijzing naar de afdeling interne overwegen voor  verdere behandeling van de intoxicatie. Ondersteuning vanuit de PCD, daarna retour PAAZ kliniek of DLP.

Aanbevelingen, spiegels  NVvP: referentiewaarden:

acute fase…………, lithium 0,8-1,2mmol/l.

onderhoudsbehandeling met “normaal therapeutische” spiegel…………, lithium 0,6-0,8 mmol/l

onderhoudsbehandeling met “laag therapeutische” spiegel…….., lithium 0,4-0,6 mmol/l,

onderhoudsbehandeling met “hoog therapeutische” spiegel…..,  lithium 0,8-1,0 mmol/l

Er bestaat een sterk variërende gevoeligheid voor lithium, hetgeen kan betekenen dat soms lagere (bijvoorbeeld 0,45 mg/ml) of hogere spiegels (tot max ongeveer 1,2 mg/ml) nodig zijn voor het gewenste effect.

Bij mensen die sterk gevoelig zijn, kunnen reeds eerder bijwerkingen optreden. Patiënten informatie, ook schriftelijk en geruststelling is daarbij belangrijk.

Op de DLP, in de profylactische fase, meest gebruikelijke  spiegel: 0,5 – 0,8 mg/ml.

Vooral bij ouderen en mensen met een cerebraal lijden wordt vaak gestreefd naar een wat lagere lithiumspiegel,  tussen 0,4 en 0,6 mg/ml. Soms is de lithium pas effectief bij een spiegel boven de 1,00mg/ml, niet te snel de moed opgeven en overgaan op een ander middel.

De afbouw van lithium moet langzaam geschieden, bijvoorbeeld in 3 maanden i.v.m. kans op recidief bij snellere afbouw.

RICHTLIJNEN CARBAMAZEPINE (O.A. TEGRETOL)

Carbamazepine is ongeveer even, of iets minder werkzaam als lithium, maar geeft gemiddeld meer (maar andere) bijwerkingen(?).  Opgemerkt moet worden dat er nauwelijks deugdelijk en vergelijkend onderzoek is gedaan, maar de praktijk laat ook van carbamazepine een goed resultaat zien.

Contra-indikaties (absoluut of relatief):

• Lever, cardiale en haematologische pathologie.

Andere contra-indikaties, vooral relatief:

• Prostaat hypertrofie,
• Diabetes,
• Alcoholafhankelijkheid (in het verleden),
• Glaucoom.

Onderzoek alvorens te starten met de behandeling:

• Onderzoek bloed: SCRH met dif, gamma GT, ASAT, ALAT, AF.
• ECG met beoordeling door cardioloog.
• EEG soms.
• (Eventueel lichamelijk onderzoek en lichamelijke klachtenlijst, op DLP niet mogelijk).
• Gewicht en RR.

 

Routinescreening bij carbamazepinetherapie:

Zodra de bloedspiegel goed en stabiel is, is de bloedspiegel bepalen niet meer nodig.

Bovengenoemd bloed onderzoek herhalen : na 2 weken, 2 maanden, 6 maanden, 12 maanden en tenslotte nog eenmaal na een jaar. Dan kan de patient ook terug verwezen worden naar de huisarts.

Instellen op carbamazepine:

Starten met 2dd 200 tijdens de maaltijd.

Verhogen tot 600-1000mg, in stappen van 200mg maximaal per dag, bij acute gevallen, bij minder acute gevallen 200mg per 2 tot 4 dagen verhogen, om de kans op bijwerkingen te verlagen.

De eerste bloedspiegelbepaling na 5 dagen.

Het prikken van de spiegel moet gebeuren  4 uur na de laatste inname. Bij een stabiele spiegel is een spiegel bepaling niet meer nodig.

Gemiddelde dagdosering: 1000mg (globaal tussen 400 en 1600mg).

Verkrijgbaar in tabletten van 100mg, 200mg en (400mg).

Gereguleerde afgifte 200mg en 400mg.

Referentiewaarden:

acute fase………………………………………………….8-12 mg/l.

onderhoudsbehandeling met “normaal therapeutische” spiegel…….. 6-8 mg/l.

onderhoudsbehandeling met “laag therapeutische” spiegel………… 4-6 mg/l .

onderhoudsbehandeling met “hoog therapeutische” spiegel………….. 8-10 mg/l.

Toxisch boven 15 mg/l

Bijwerkingen:                                                                                                                                                                        Allergische uitslag (eventueel consult dermatoloog),

• Gastro-intestinale klachten: misselijk, braken, anorexie.
• Neurologische klachten: verwardheid, duizeligheid, moeheid, ataxie, hyper of hypo reflexie,.
• Schildklierafwijkingen; verhoogde T3, T4 waarden (?). Zelden een hypothyreoïdie.
• Beenmergdepressie, aplastische anemie en agranulocytose.

Overdosis en intoxicatie,

Letale dosis:60 gram.

Symptomen: stupor, verwardheid, rusteloosheid, agitatie, braken, misselijkheid, abnormale reflexen, mydriasis, nystagmus, urine retentie, hypo of hypertensie, cardiale arythmieen, coma.

Behandeling: verwijzing internist voor (o.a.) maagspoeling, ECG en observatie.

Intoxicatieverschijnselen :

bewustzijnsdaling, ademhalingsdepressie, vasculair en cardiaal, duizeligheid, verlaagd Na, insulten e.d.

Instructie aan patiënt en familie:

• indicaties,
• werking t.o.v.  lithium  (lever versus nier),
• bijwerkingen,
• bij klachten koorts, keelpijn, infectie, mondzweertjes, petechie, bloedingen, bleekheid direct arts raadplegen.
• Intoxicatieverschijnselen.
• De Anti Conceptie pil is ONBETROUWBAAR met name de pil met lage oestrogeen. Dit altijd bespreken en in dossier noteren.
• Bij borstvoeding  is carbamazepine gecontraindiceerd

Aanvullende opmerkingen over interacties met andere medicatie:

• Niet samen met MAO remmers en minimaal 2 weken wachten na stoppen van een MAO remmer.
• Samen met lithium, antipsychotica en anthypertensiva (Verapermil, Nifidepine) kunnen de neurologische bijwerkingen toenemen.

RICHTLIJNEN VALPROAAT

Bloedspiegels,

acute fase…………………..80-120 mg/l

onderhoud normaal…………… 60-80 mg/l

onderhoud laag ………………40-60 mg/l

onderhoud hoog………………80-100 mg/l

Onderzoek alvorens te starten met de behandeling:

Onderzoek bloed: SCRH met dif, gamma GT, ASAT, ALAT, AF.

Startdosering, 3dd 150 mg

Verkrijgbaar in (o.a.) tabletten van 150mg, 300mg en 500mg,

depakine chrono (gereguleerde afgifte) tabletten van 300mg en 500mg.

Ook als zetpil mogelijk.

Op geleide van spiegel dosering bepalen.

Bijwerkingen:

• Misselijk braken, maagkrampen, diarree.
• Toe of afname eetlust.
• Tremor.
• Leverafwijkingen met name de eerste maand na start.
• Bloedingstijd verlenging.
• Zelden: hoofdpijn , duizelig, haaruitval.

Controle spiegels:

Zodra de spiegel gestabiliseerd is, is spiegelbepaling niet meer nodig, evenmin is ander laboratorium onderzoek nodig. De patient kan naar de huisarts worden verwezen.

Bij verdenking op bijwerkingen of therapie ontrouw kan bloedspiegel bepaald worden.

 Cave:

• hepatoxiciteit:  bij significante stijging transaminasen en/of optreden stollingsstoornissen: in overleg met internist stollingsonderzoek met protrombinetijd  (PTT), eventueel bilirubine.
• Hyperammoniëmie (zelden) : bij braken/ataxie/somnolentie in overleg met internist NH³ bepalen.
• bij kans op zwangerschap: zwangerschapstest.
• polyfarmacie.

Verschillen bijwerkingen tussen valproaat en carbamazepine:

Valproaat vaker sufmakend, eerder gewichtstoename, eerder tremoren.

Carbamazepine vaker huiduitslag.

 

 

Literatuur:

Zie o.a. Lithium plus werkgroep,  www.antenna.nl/nsmd .