De multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen, die in december 2003 in definitieve vorm is verschenen, is door een multidisciplinair samengestelde werkgroep ontwikkeld met ondersteuning van het CBO en het Trimbos-instituut.
Van deze Richtlijn is een samenvatting gemaakt. Het doel van deze samenvatting is de richtlijn in een gemakkelijk leesbare en voor de praktijk bruikbare vorm te gieten.
Deze samenvatting kan onder meer gebruikt worden voor het toepassen van de aanbevelingen in de richtlijn in zorgprogramma’s, voor het ontwikkelen van een cliëntenversie en een eventuele monodisciplinaire richtlijn.
De richtlijn en daarmee ook de samenvatting is in de eerste plaats gericht op de professional.
Voor cliënten moet een vertaalslag worden gemaakt die verder gaat dan het begrijpelijk maken van de richtlijntekst. Daarbij kan worden gedacht aan het toevoegen van aanvullende, keuze-ondersteunende informatie en bijvoorbeeld ook informatie voor familie.
Multidisciplinaire richtlijn: Angststoornissen
Met betrekking tot de diagnostiek van volwassenen met angststoornissen werden de volgende uitgangsvragen geformuleerd:
- Welke angststoornissen kan men onderscheiden en welk onderscheid heeft relevantie oor de klinische praktijk? Zowel in de DSM-IV van de American Psychiatric Association als de ICD-10 van de World Health Organisation is het gemeenschappelijke kenmerk van angststoornissen, dat er sprake is van angstige reacties die bovenmatig zijn doordat de persoon angst vertoont in de afwezigheid van gevaar of de mate van angst in geen verhouding staat tot de mate van reëel gevaar. Hiernaast is van belang dat deze angstige reacties de persoon hinderen in zijn sociaal of beroepsmatig functioneren. Een multidisciplinaire behandeling van angststoornissen vraagt om een gemeenschappelijk classificatiesysteem en met dit doel is de indeling van de DSM-IV als uitgangspunt genomen. Van de in dit classificatiesysteem onderscheiden angststoornissen werden opgenomen in de richtlijnen: (1) paniekstoornis met en zonder agorafobie; (2) sociale fobie; (3) specifieke fobie; (4) obsessief-compulsieve stoornis; (5) gegeneraliseerde angststoornis; en (6) posttraumatische stressstoornis. Hoewel hypochondrie in de DSM-IV onder de somatoforme stoornissen wordt ingedeeld, wordt er in deze richtlijn aandacht aan geschonken (7). De reden hiervoor is dat ook bij hypochondrie bovenmatige angst (voor ernstige ziekte) centraal staat.
- Wat zijn de gevolgen van angststoornissen voor het functioneren in levensgebieden? Angststoornissen hebben een grote impact op het functioneren van de patiënt en de directe personen in de omgeving. Aangezien een multidisciplinaire behandeling van angststoornissen ook vraagt om een gemeenschappelijk classificatiesysteem voor de persoonlijke en sociale gevolgen van angststoornissen en in dit verband belemmerende factoren is gekozen voor de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). De ICF is begin 2002 door de World Health Organization (WHO) uitgebracht en beschrijft het menselijk functioneren en de problemen die hierbij kunnen optreden. In het kader van de richtlijn zijn vooral beperkingen (zoals op het gebied van communicatie, zelfverzorging, huishouden en interpersoonlijke relaties) en participatieproblemen in het maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven van belang.
- Welk diagnostisch instrumentarium is beschikbaar in de verschillende settingen om de verschillende niveaus en vormen van angststoornissen vast te stellen? De screening, classificatie en ernstbepaling van de onderscheiden angststoornissen kunnen verricht worden met uiteenlopende instrumenten. Er kan gebruik worden gemaakt van gestructureerde en semi-gestructureerde interviews, van zelfbeoordelingslijsten en van observatie- en gedragsmaten. In de richtlijn werd gekozen voor het selecteren van sommige instrumenten uit het totaalbestand van beschikbare instrumenten. Uitgangspunten bij deze selectie waren frequent gebruik in de praktijk en het feit dat er voor het Nederlandse taalgebied enige psychometrische gegevens beschikbaar waren over factorstructuur, betrouwbaarheid en validiteit. De geselecteerde instrumenten zijn ingedeeld naar hun doel als screeningsinstrument, als diagnostisch instrument of als ernstmaat van algemene of specifieke angstklachten.
Multisiciplinaire richtlijn: Depressie
De richtlijn is bedoeld voor de diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie. Aard, ernst en duur van een depressie kunnen sterk verschillen.
De Landelijke Stuurgroep Richtlijnontwikkeling GGZ onderscheidt ruwweg de volgende min of meer chronologische fasen in het zorgproces:
- preventie (het voortraject)
- diagnostiek, indicatiestelling en zorgtoewijzing (voordeur GGZ)
- vervolgdiagnostiek, opstellen behandelplan, afspraken tussen patiënt en hulpverlener, behandeling, verpleging, verzorging, begeleiding (met onderscheid naar eventuele subfasen, inclusief evaluatie en bijstellen indicatie)
- afsluiting en nazorg, of terug naar een eerdere fase
Multidisciplinaire richtlijn: Persoonlijkheidsstoornissen
In de periode juni 2002 tot maart 2003 heeft een prerichtlijnwerkgroep, in opdracht van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ, zich beziggehouden met de vragen of het mogelijk zou zijn een richtlijn voor de behandeling en de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen teontwikkelen, en of dit kon gelden voor persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen.
Op basis van een eerste globaal literatuuronderzoek bleek dat er voldoende bewijs voorhanden is om een aantal uitgangsvragen met betrekking tot interventies bij persoonlijkheidsstoornissen te beantwoorden.
Hoewel een substantieel deel van de gevonden onderzoeken betrekking heeft op interventies bij de borderline persoonlijkheidsstoornis, is er toch ook veel wetenschappelijk bewijs aangetroffen dat betrekking heeft op het brede spectrum van persoonlijkheidsstoornissen. Op grond van deze bevindingen heeft de
prerichtlijnwerkgroep geadviseerd aan de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ een richtlijn voor persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen, ofwel het brede spectrum, te ontwikkelen.
Bij de ontwikkeling van richtlijnen is het zinnig gebleken helder te maken of er bij de werkgroepleden sprake is van belangen die interacteren. Bij de start van het traject van de ontwikkeling van deze richtlijn hebben alle werkgroepleden een brief ondertekend waarin ze hebben aangegeven dat er geen sprake is van interacterende belangen.
Multidisciplinaire richtlijn: Schizofrenie
Deze richtlijn is in het algemeen een document met aanbevelingen en handelingsinstructies
ter ondersteuning van de praktijkvoering van alle professionals die betrokken
zijn bij de zorgverlening aan mensen met schizofrenie, en dient dan ook als zodanig te
worden gebruikt. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek,
ervaringskennis en aansluitende meningsvorming door beroepsbeoefenaren en patiënten
en is gericht op het uitdrukkelijk beschrijven van goed (‘optimaal’) handelen.
De richtlijn beoogt een leidraad te geven voor diagnostiek en behandeling van volwassenen
met schizofrenie. De richtlijn moet gezien worden als een moederrichtlijn,
waarvan een vertaling kan plaatsvinden naar monodisciplinaire richtlijnen van afzonderlijke
beroepsgroepen en waarin aanknopingspunten voor lokale protocollen kunnen
worden gevonden. Het opstellen van lokale protocollen op basis van deze richtlijn
wordt – bij dezen – door de werkgroep aangemoedigd, omdat dat voor de implementatie
van de in de richtlijn beschreven optimale zorg bevorderlijk is.
Indien de aanbevelingen uit deze richtlijn in de concrete situatie niet aansluiten bij de
wensen of behoeften van de patiënt, dan moet het in principe mogelijk zijn beredeneerd
af te wijken van de richtlijn tenzij de wensen of behoeften van de patiënt naar
de mening van de behandelaar hem/haar kunnen schaden dan wel geen nut hebben.
Stemmingsstabilisatoren (stst), Richtlijnen. Lithium, Carbamazepine, Valproaat
Onderwerp: Stemmingsstabilisatoren
Opgesteld door: Pieter van Denderen, psychiater
Datum eerste versie: 6 april 2000
De meest gebruikte StSt zijn lithium, carbamazepine en valproaat.
De bekendste indicaties voor StSt zijn uiteraard de stemmingsstoornissen; zowel bij manieën als bij depressies, zowel in de acute fase als profylactisch. Voor het beleid bij depressies wordt verwezen naar een depressie protocol; er zijn verschillende depressie protocollen in omloop, we wachten op een landelijk of regionaal protocol. Bij geen of onvoldoende effect van een antidepressivum kan een StSt worden toegevoegd. Bij een manie wordt een StSt vaak als eerste keus gegeven. Zo mogelijk mono- therapie, soms (tijdelijk) samen met een neurolepticum en/of benzodiazepine.
(Mogelijke) indicaties StSt:
- Acute of chronische beelden, ook als profylaxe: depressieve of manische fase bij een bipolaire stoornis. Ook geïndiceerd bij schizo-affectieve stoornissen.
- soms (weinig toegepast): symptomatische maniforme psychosen (o.a. t.g.v. L-DOPA, prednison, multiple sclerose, Korsakoff Syndroom, alcoholisme).
- cluster headache
Richtlijnen gebruik van StSt al of niet met andere psychofarmaca:
Bij positieve eerdere ervaring met het middel of eerste of tweedegraads MD St. Stoornis, staat het voorschrijven van StSt op de eerste plaats.
Bij een depressie zal in de (sub) acute fase een StSt vaak gecombineerd worden met een antidepressivum, waarbij alle antidepressiva (exclusief de klassieke MAO ?), met lithium gecombineerd kunnen worden. Maar oppassen voor rapid cycling of inductie manie. Bij een depressie met psychose zal ook een neurolepticum gegeven worden.
Na deze (sub) acute fase wordt vaak nog lang (bijvoorbeeld 1 jaar) doorgegaan met het antidepressivum, meestal langer met de StSt. Hoe lang door te gaan met de StSt komt later aan de orde.
Bij een manie met psychose of grote ernst of slaapstoornis of onrust, is co-medicatie geïndiceerd: de psychose met een klassiek of atypisch neurolepticum. En de slaapstoornis en onrust wordt behandeld met een benzodiazepine. Wanneer deze genoemde symptomen samen voorkomen kunnen de benzodiazepine en het neurolepticum samen gegeven worden.
Bij manie zonder een van bovengenoemde problemen, wordt volstaan met enkel een StSt. Dit zullen we vooral in de ambulante praktijk tegenkomen.
Bij de keuze van een bepaalde StSt kan gesteld worden, dat met lithium de meeste ervaring bestaat, lithium werkt mogelijk het beste en geeft mogelijk gemiddeld de minste bijwerkingen. Echter lithium geeft meer werk (controles) en kan niet/ moeilijker worden overgenomen door de eerste lijn (advies van de inspectie).
Richtlijnen bij een acute manie, verschijningsvorm:
eufoor……………………………………….lithium de voorkeur.
gemengde episode of dysfoor……valproaat de voorkeur.
rest……………………………………………geen voorkeur.
Een respons bij een manie wordt verwacht binnen 2 weken.
Onderhoudsbehandeling.
Rapid cycling of gemengde episoden………enige voorkeur valproaat of carbamazepine. Bij een rapid cycling beeld: allereerst StSt met hoge spiegels voorschrijven en stoppen (!) met antidepressiva. Verder wordt verwezen naar het schema van de NVvP (schema H).
rest……geen voorkeur.
Overzicht referentiewaarden, aanbevolen door de NVvP:
- acute fase…………, lithium 0,8-1,2mmol/l Carbamazepine 8-12 mg/l en Valproaat 80-120 mg/l.
- onderhoudsbehandeling met “normaal therapeutische” spiegel…………, lithium 0,6-0,8 mmol/l, Carbamazepine 6-8 mg/l en Valproaat 60-80 mg/l.
- onderhoudsbehandeling met “laag therapeutische” spiegel…….., lithium 0,4-0,6 mmol/l, Carbamazepine 4-6 mg/l en Valproaat 40-60 mg/l. Vooral bij ouderen te overwegen.
- onderhoudsbehandeling met “hoog therapeutische” spiegel….., lithium 0,8-1,0 mmol/l Carbamazepine 8-10 mg/l en Valproaat 80- 100mg/l.
Opmerking: een verschil van 0,1 of 0,2 mmol/l lithium kan bepalend zijn voor het al of niet recidiveren. Sommige patenten blijken pas baat te hebben bij lithium, bij een dosering boven 1,0mmol/l., ook gegeven over jaren.
Wanneer profylaxe en hoe lang doorgaan met een StSt?
Na eerste manie, zonder eerstegraadsbelasting en/of niet ernstig verlopen: geen onderhoudsbehandeling. Indien wel eerstegraads en /of ernstig verlopen wel onderhoudsbehandeling overwegen.
Na tweede episode zonder eerstegraadsbelasting en/of niet ernstig verlopen: onderhoudsbehandeling overwegen.
Na de derde episode is er een indicatie voor onderhoudsbehandeling.
Een (profylactische) onderhoudsbehandeling duurt jaren (minimaal 5 jaar) tot levenslang. Het al of niet afbouwen van de StSt is een afweging, welke samen met de patiënt genomen moet worden. Daarbij worden met de patiënt o.a. de volgende punten besproken: hoe ernstig is (was) het beeld, wordt de diagnose herzien, hoe snel is de manie/depressie ontstaan, hoe ernstig of lastig zijn de bijwerkingen van de medicatie, hoe “deskundig” is de patiënt wat betreft zijn eigen ziekte en kan hij/zij reageren op een dreigend recidief, hoe groot is het steunend netwerk, hoe is de relatie met de huisarts en andere hulpverleners, wat is zijn beroep (bijvoorbeeld een solistisch vrij beroep vergeleken met een beroep met meer collega’s)……..
Het staken van een StSt: langzaam afbouwen in minimaal 3 maanden. Dit geeft minder kans op recidief.
Interacties met andere medicijnen en de te nemen acties :
Carbamazepine: toename werking en bijwerkingen van lithium: effect op lithium spiegel onduidelijk.
NSAID’S zoals indomethazine, diclofenac, ibuprofen, piroxicam, naproxen: verhogen lithium spiegel met 25- 60%. Lithium spiegel meten 3-7 dagen na starten of stoppen van NSAID.
Calciumantagonisten: diltiazem, verapamil: toename bijwerkingen van de lithium: geen effect op de lithium spiegel.
ACE- remmers zoals enalapril en angiotensine- 2, antagonisten zoals losartan kunnen de lithium spiegel met een factor 3 doen stijgen. Lithium spiegel meten 3-7 dagen na starten of stoppen van een ACE- remmer of angiotensine- 2 antagonist.
- Methyldopa: toename bijwerkingen lithium, wellicht gerelateerd aan een verhoging van de lithium spiegel. Lithium spiegel meten 3- 7 dagen na starten van methyldopa.
- Metronidazol: toename bijwerkingen lithium, wellicht gerelateerd aan een verhoging van de lithium spiegel. Lithium spiegel meten 3- 7 dagen na starten van metronidazol.
- Fenytoine: toename bijwerkingen lithium, geen effect op de spiegel.
- Thiazidediuretica: toename lithium spiegel: lithium spiegel meten 3-7 dagen na starten of stoppen van thiazidediureticum.
- De carbamazepine spiegel wordt door diltiazem en verapamil met ongeveer 50% verhoogd. De carbamazepine spiegel meten, 3 dagen na starten of stoppen van dit medicament.
- De combinatie van lithium met neuroleptica is mogelijk en soms geïndiceerd, maar geeft versterking van de bijwerkingen, met name parkinsonisme, soms ook een organisch psychosyndroom. Reeds bestaande parkinsonisme, epilepsie e.d. zijn contra-indicaties voor de combinatie. Ook chronisch gebruik proberen te vermijden.
- Bij lithium en hypertensie, bijvoorkeur ß blokkers geven, is zelfs gunstig tegen een tremor.
- Anticonceptiva en/of anticoagulantia geeft voorkeur lithium of valproaat. Door carbamazepine verminderde werking anticonceptiva!! Bespreek dit altijd met de patiënte.
- Pre-operatief: het is verstandig om 2 of 3 dagen voor de operatie de lithium te staken en pas te hervatten na stabilisatie van de elektrolyten, waterhuishouding en darmperistaltiek. Cave interacties bij lokale anesthesie en de patiënt moet goed blijven drinken.
Bij zwangerschap, kan wel worden doorgebruikt, maar dit moet besproken worden met afweging van voor en nadelen. Ik noem in volgorde van eerste tot derde keuze:
- Lithium (beperkte toename in het eerste trimester op de anomalie van Ebstein van 1 op 20000 naar 1 op 1000. Neonatale toxiciteit: floppy baby, cyanose en hypertoniciteit. Geen aanwijzingen voor gedragsgevolgen op lange termijn).
- carbamazepine (spina bifida 0,5 tot 1%. normale risico 0,03%, ook verhoogde kans op gespleten verhemelte en
- valproaat (zie carbamazepine). Lithium heeft dus de voorkeur en probeer anti- epileptica te vermijden. Tijdens de zwangerschap citraat geven i.p.v. lithium carbonaat.
Een zwangerschap brengt mogelijk enige bescherming met zich mee wat betreft een stemmingsstoornis. Echter is beperkt. Post partum een sterk verhoogd risico. Ongeveer 40% recidief in het kraambed.
N.B.: Een ECT tijdens de zwangerschap is relatief veilig mits in een centrum met expertise bij psychiater, anesthesist en gynaecoloog. Een optie welke in voorkomende gevallen te overwegen is.
De baseline incidentie van congenitale afwijkingen is 2 tot 2,5%.
Een landelijk deskundige over StSt en zwangerschap is de psychiater dr. Klompenhouwer (Venray).
Borstvoeding is gecontraïndiceerd bij gebruik van carbamazepine. Ook lithium gaat over in de moedermelk in hoeveelheden, waarbij een effect op de baby niet is uitgesloten. Ook lithium een absolute contra indicatie voor borstvoeding.
Leverfunctie stoornissen of eerdere bloedbeeld afwijkingen geeft voorkeur voor lithium.
Nierfunctie stoornis, psycho-organische stoornis, epilepsie, recent hartinfarct, acne en psoriasis geeft voorkeur voor carbamazepine of valproaat.
AV blok voorkeur voor valproaat.
Jongeren onder 14 jaar, bijvoorkeur carbamazepine of valproaat i.p.v. lithium.
Bij vragen over mogelijke (andere) interacties, overleggen met de (ziekenhuis) apotheker.
RICHTLIJNEN LITHIUM.
Contra indicaties lithium, absoluut.
- terminale nierinsufficiëntie
- acute myocardinfarct
- myasthenia gravis
- borstvoeding
relatief:
- idiopatische parkinsonisme
- zwangerschap, m.n. de eerste 3 maanden, vaak toch een afweging van voor en nadelen.
- farmaca met sterke interactie lithium (zie verderop)
- hartgeleidingsstoornissen
toediening alleen onder frequente controle
- stabiele decompensatio cordis
- epilepsie m.n. temporaal
- tardieve dyskinesie
- dementie
- cerebellaire aandoeningen
- diabetes mellitus
- colitis ulcerosa
- psoriasis
Onderzoek alvorens te starten met lithium:
- tensie
- lichaamsgewicht
- vragen naar neurologische afwijkingen/ neurologisch verleden
- ECG indien > 40 jaar, te beoordelen door cardioloog
- eventueel EEG, met name ouderen
- een algemeen lichamelijk onderzoek vindt niet plaats op de DLP
Laboratorium onderzoek voor starten met lithium:
- bloed,Leuco’s, Creat, Calcium, TSH, Glucose.
- Urine SCRU
Bij gestoorde laboratorium waarden, of somatische problemen, wordt contact gezocht met de huisarts (en laboratorium bevindingen opsturen), waarbij de huisarts zelf zal beoordelen of patent (eerst) gezien moet worden door een somatisch specialist.
Instellen op lithium:
Op de DLP wordt i.h.a. Camcolit gegeven. De kosten van de verschillende preparaten ontlopen elkaar niet veel. Bij zwangerschap bijvoorkeur lithiumcitraat geven. Na de bevalling weer carbonaat.
We starten met 600mg (=1½ tablet), 24 uur daarna serum bepaling. De lithium wordt 1 maal daags ingenomen.
Hierna wordt de lithium spiegel steeds 12 uur na de inname bepaald. Dit luistert vrij nauwkeurig, hetgeen bekend is bij de bloedafname.
· < 20mmol/l : ½ tablet erbij en na 5 dagen een nieuwe bepaling.
· >20 en < 30 mmol/l : 1½ tablet houden en na 5 dagen een nieuwe bepaling.
· > 30 mmol/l : 1 tablet per dag en na 5 dagen een nieuwe bepaling.
Doseringen verder aanpassen afhankelijk van de spiegel.
Camcolit tabletten van 400mg, lithiumcarbonaat tabletten van 200, 300 en 400mg. Ook capsules verkrijgbaar.
Routine controles bij lithiumtherapie:
De lithium spiegel wekelijks (zo nodig frequenter) bepalen tot stabiele en gewenste waarde is bereikt. Daarna iedere 3 maanden controleren.
Tabel overzicht routineschema (over genomen van de Lithium plus werkgroep),
| Screening vooraf en controle per maand
|
voor | 3 | 6 | 9 | 12 | 15 | 18 | 21 | 24 | 27 | 30 | 33 | 36 | Etc |
| Lithium | (1) | (2) | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
| Leuco’s | X | X | ||||||||||||
| Creat | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||||
| Calcium | X | |||||||||||||
| TSH ( 3 ) | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||||
| Glucose | X | |||||||||||||
| Urine (volledig onderzoek
incl. S.G.) |
X | |||||||||||||
| Lichaamsgewicht | X | X | X | X | X | |||||||||
| Varia en extra ECG, zwangerschapstest (4) | X |
Bijwerkingen lithium, bij normale spiegels:
voorbijgaand:
- dorst
- fijne tremor (behandeling: 1- stoppen koffie, 2- dosering verlagen, 3- propanolol)
- misselijkheid, braken
- lichte diarree
- buikpijn
- spierzwakte
- vermoeidheid
- oedeem
(soms}blijvend:
- hypothyreoïdie, vergrote schildklier
- leucocytose
- gewichtstoename
- polydipsie, polyurie
- ECG veranderingen
- (verergeren) huidaandoeningen, zoals acné
- concentratie en geheugenstoornissen (EEG, PO).
Intoxicatie lithium
Letale spiegel > 3,5 mLgr/L 12 uur na inname.
Behandeling intoxicaties door (o.a.) internist: maagspoeling.
0,9% NaCl
Hemodialyse.
Vroege symptomen intoxicatie (kan voorkomen bij normale spiegels):
- braken, diarree
- grove tremor
- sloomheid, traagheid, slaperigheid
- ataxie
- duizeligheid
- dysartrie
ernstige symptomen:
- bewustzijnsdaling, bewusteloosheid, coma
- spierhypertonie
- hyperreflexie
- nystagmun
- insulten
- oligurie, anurie
Verwijsbeleid lithium intoxicatie:
Bij een lithium spiegel < 2,5 niet verwijzen naar de internist. De psychiater blijft hoofdbehandelaar, maatregelen zoals stoppen medicatie, veel drinken, eventueel opname PAAZ. Het klinische beeld/ verloop in de gaten houden.
Bij een spiegel >2,5 (mede afhankelijk van het verdere beeld) verwijzing naar de afdeling interne overwegen voor verdere behandeling van de intoxicatie. Ondersteuning vanuit de PCD, daarna retour PAAZ kliniek of DLP.
Aanbevelingen, spiegels NVvP: referentiewaarden:
acute fase…………, lithium 0,8-1,2mmol/l.
onderhoudsbehandeling met “normaal therapeutische” spiegel…………, lithium 0,6-0,8 mmol/l
onderhoudsbehandeling met “laag therapeutische” spiegel…….., lithium 0,4-0,6 mmol/l,
onderhoudsbehandeling met “hoog therapeutische” spiegel….., lithium 0,8-1,0 mmol/l
Er bestaat een sterk variërende gevoeligheid voor lithium, hetgeen kan betekenen dat soms lagere (bijvoorbeeld 0,45 mg/ml) of hogere spiegels (tot max ongeveer 1,2 mg/ml) nodig zijn voor het gewenste effect.
Bij mensen die sterk gevoelig zijn, kunnen reeds eerder bijwerkingen optreden. Patiënten informatie, ook schriftelijk en geruststelling is daarbij belangrijk.
Op de DLP, in de profylactische fase, meest gebruikelijke spiegel: 0,5 – 0,8 mg/ml.
Vooral bij ouderen en mensen met een cerebraal lijden wordt vaak gestreefd naar een wat lagere lithiumspiegel, tussen 0,4 en 0,6 mg/ml. Soms is de lithium pas effectief bij een spiegel boven de 1,00mg/ml, niet te snel de moed opgeven en overgaan op een ander middel.
De afbouw van lithium moet langzaam geschieden, bijvoorbeeld in 3 maanden i.v.m. kans op recidief bij snellere afbouw.
RICHTLIJNEN CARBAMAZEPINE (O.A. TEGRETOL)
Carbamazepine is ongeveer even, of iets minder werkzaam als lithium, maar geeft gemiddeld meer (maar andere) bijwerkingen(?). Opgemerkt moet worden dat er nauwelijks deugdelijk en vergelijkend onderzoek is gedaan, maar de praktijk laat ook van carbamazepine een goed resultaat zien.
Contra-indikaties (absoluut of relatief):
- Lever, cardiale en haematologische pathologie.
Andere contra-indikaties, vooral relatief:
- Prostaat hypertrofie,
- Diabetes,
- Alcoholafhankelijkheid (in het verleden),
- Glaucoom.
Onderzoek alvorens te starten met de behandeling:
- Onderzoek bloed: SCRH met dif, gamma GT, ASAT, ALAT, AF.
- ECG met beoordeling door cardioloog.
- EEG soms.
- (Eventueel lichamelijk onderzoek en lichamelijke klachtenlijst, op DLP niet mogelijk).
- Gewicht en RR.
Routinescreening bij carbamazepinetherapie:
Zodra de bloedspiegel goed en stabiel is, is de bloedspiegel bepalen niet meer nodig.
Bovengenoemd bloed onderzoek herhalen : na 2 weken, 2 maanden, 6 maanden, 12 maanden en tenslotte nog eenmaal na een jaar. Dan kan de patient ook terug verwezen worden naar de huisarts.
Instellen op carbamazepine:
Starten met 2dd 200 tijdens de maaltijd.
Verhogen tot 600-1000mg, in stappen van 200mg maximaal per dag, bij acute gevallen, bij minder acute gevallen 200mg per 2 tot 4 dagen verhogen, om de kans op bijwerkingen te verlagen.
De eerste bloedspiegelbepaling na 5 dagen.
Het prikken van de spiegel moet gebeuren 4 uur na de laatste inname. Bij een stabiele spiegel is een spiegel bepaling niet meer nodig.
Gemiddelde dagdosering: 1000mg (globaal tussen 400 en 1600mg).
Verkrijgbaar in tabletten van 100mg, 200mg en (400mg).
Gereguleerde afgifte 200mg en 400mg.
Referentiewaarden:
acute fase………………………………………………….8-12 mg/l.
onderhoudsbehandeling met “normaal therapeutische” spiegel…….. 6-8 mg/l.
onderhoudsbehandeling met “laag therapeutische” spiegel………… 4-6 mg/l .
onderhoudsbehandeling met “hoog therapeutische” spiegel………….. 8-10 mg/l.
Toxisch boven 15 mg/l
Bijwerkingen: Allergische uitslag (eventueel consult dermatoloog),
- Gastro-intestinale klachten: misselijk, braken, anorexie.
- Neurologische klachten: verwardheid, duizeligheid, moeheid, ataxie, hyper of hypo reflexie,.
- Schildklierafwijkingen; verhoogde T3, T4 waarden (?). Zelden een hypothyreoïdie.
- Beenmergdepressie, aplastische anemie en agranulocytose.
Overdosis en intoxicatie,
Letale dosis:60 gram.
Symptomen: stupor, verwardheid, rusteloosheid, agitatie, braken, misselijkheid, abnormale reflexen, mydriasis, nystagmus, urine retentie, hypo of hypertensie, cardiale arythmieen, coma.
Behandeling: verwijzing internist voor (o.a.) maagspoeling, ECG en observatie.
Intoxicatieverschijnselen :
bewustzijnsdaling, ademhalingsdepressie, vasculair en cardiaal, duizeligheid, verlaagd Na, insulten e.d.
Instructie aan patiënt en familie:
- indicaties,
- werking t.o.v. lithium (lever versus nier),
- bijwerkingen,
- bij klachten koorts, keelpijn, infectie, mondzweertjes, petechie, bloedingen, bleekheid direct arts raadplegen.
- Intoxicatieverschijnselen.
- De Anti Conceptie pil is ONBETROUWBAAR met name de pil met lage oestrogeen. Dit altijd bespreken en in dossier noteren.
- Bij borstvoeding is carbamazepine gecontraindiceerd
Aanvullende opmerkingen over interacties met andere medicatie:
- Niet samen met MAO remmers en minimaal 2 weken wachten na stoppen van een MAO remmer.
- Samen met lithium, antipsychotica en anthypertensiva (Verapermil, Nifidepine) kunnen de neurologische bijwerkingen toenemen.
RICHTLIJNEN VALPROAAT
Bloedspiegels,
acute fase…………………..80-120 mg/l
onderhoud normaal…………… 60-80 mg/l
onderhoud laag ………………40-60 mg/l
onderhoud hoog………………80-100 mg/l
Onderzoek alvorens te starten met de behandeling:
Onderzoek bloed: SCRH met dif, gamma GT, ASAT, ALAT, AF.
Startdosering, 3dd 150 mg
Verkrijgbaar in (o.a.) tabletten van 150mg, 300mg en 500mg,
depakine chrono (gereguleerde afgifte) tabletten van 300mg en 500mg.
Ook als zetpil mogelijk.
Op geleide van spiegel dosering bepalen.
Bijwerkingen:
- Misselijk braken, maagkrampen, diarree.
- Toe of afname eetlust.
- Tremor.
- Leverafwijkingen met name de eerste maand na start.
- Bloedingstijd verlenging.
- Zelden: hoofdpijn , duizelig, haaruitval.
Controle spiegels:
Zodra de spiegel gestabiliseerd is, is spiegelbepaling niet meer nodig, evenmin is ander laboratorium onderzoek nodig. De patient kan naar de huisarts worden verwezen.
Bij verdenking op bijwerkingen of therapie ontrouw kan bloedspiegel bepaald worden.
Cave:
- hepatoxiciteit: bij significante stijging transaminasen en/of optreden stollingsstoornissen: in overleg met internist stollingsonderzoek met protrombinetijd (PTT), eventueel bilirubine.
- Hyperammoniëmie (zelden) : bij braken/ataxie/somnolentie in overleg met internist NH³ bepalen.
- bij kans op zwangerschap: zwangerschapstest.
- polyfarmacie.
Verschillen bijwerkingen tussen valproaat en carbamazepine:
Valproaat vaker sufmakend, eerder gewichtstoename, eerder tremoren.
Carbamazepine vaker huiduitslag.
Literatuur:
Zie o.a. Lithium plus werkgroep, www.antenna.nl/nsmd .
Observatieprotocol depressie bij dementie
Stemmingsklachten kunnen bij dementie patiënten sterk wisselen, van dag tot dag, waardoor je de ene week denkt dat er een depressie is en de volgende week weer niet. Bovendien is het niet helemaal duidelijk of de klachten van een depressie bij dementie patiënten anders zijn dan bij niet-dementen. Hier is wel onderzoek naar gedaan maar die spreken elkaar nog wel eens tegen. Waarschijnlijk ziet een depressie bij dementie patiënten er niet echt anders uit, behalve misschien bij een ernstige dementie. Dan kan soms een atypische presentatie voorkomen, bestaande uit bijvoorbeeld gedragsstoornissen zoals schreeuwen, slaan of automutilatie zonder dat de andere depressiekenmerken zo duidelijk aanwezig zijn. Er is wel overeenstemming over het feit dat somberheid en interesseverlies de meest gebruikelijke kenmerken zijn bij depressieve dementie patiënten. De overige ”gebruikelijke” depressiesymptomen die kunnen voorkomen zijn schuldgevoelens, minderwaardigheidsgevoelens, suïcidaliteit, slechte concentratie, verminderde eetlust en gewichtsverlies, (door-) slaapstoornissen, moeheid, obstipatie etc. Het lastige is dat sommige van deze klachten, bijvoorbeeld minder interesse, slechte concentratie en slaap, ook kunnen voorkomen bij dementie zonder depressie. Het is daarom niet alleen belangrijk om te observeren of bepaalde klachten voorkomen, maar vooral ook te observeren (of aan de familie te vragen) of deze klachten toenemen.
Aandachtspunten voor observatie:
Initiatief :
- Neemt patiënt initiatieven om de dag zo veel mogelijk op een zinvolle manier in te vullen?
- Besteedt patiënt uit eigen beweging aandacht aan zelfzorg, binnen de gegeven mogelijkheden?
- Maakt patiënt zelf zijn/haar wensen kenbaar?
Lichamelijke beleving:
- Heeft patiënt meerdere frequent terugkerende lichamelijke klachten, zoals hoofdpijn, misselijkheid etc?
- Geeft patiënt aan altijd een moe gevoel te hebben of meer moe te zijn dan anders?
- Heeft patiënt zin in eten en/of drinken, neemt patiënt (wekelijks) in gewicht af?
- Bestaat er duidelijke moeite met de stoelgang?
- Is patiënt traag in praten, bewegingen en reageren of is er juist sprake van rusteloosheid, veel rondlopen, handenwringen?
Dag/nacht ritme:
- Kan patiënt moeilijk in slaap komen?
- Is er sprake van slapeloosheid, of wordt patiënt veel wakker tussendoor?
- Kan patiënt moeilijk uit bed komen ’s ochtends?
- Slaapt patiënt veel op de dag of uit hier de wens toe?
- Hoe laat wordt patiënt definitief wakker ’s ochtends?
Stemming:
- Geeft patiënt doodswensen aan?
- Uit patiënt zich over het algemeen positief, negatief of neutraal in gesprek?
- Is patiënt verdrietig, huilerig? Is er sprake van angst?
- Hoe is de zelfwaardering? Piekert patiënt veel?
- Toont patiënt interesse in zijn/haar omgeving?
- Zijn er bezigheden waar plezier aan beleefd wordt, of is patiënt juist prikkelbaar?
J. Sanders, klinisch geriater
T. van Gelderen, 1e verpleegkundige
Den Eik 1, februari 2001
Naam contactpersoon:
Ton van Gelderen
1e Verpleegkundige den Eik CS/Altrecht GGZ
030-6965712/730
t.van.gelderen@altrecht.nl Gebruikers van het protocol:
Altrecht GGZ
UMCU
Observatieprotocol bij Delier
Delier is een voorbijgaande, i.p. omkeerbare psychische stoornis op basis van lichamelijke ontregeling. Kenmerken van delier zijn: stoornissen in de aandacht, stoornissen in het slaap-waakritme, stoornissen in cognitie, oriëntatie en psychomotorisch gedrag en stoornissen van stemming en affect.
Het delier vormt een belangrijke bijdrage aan een verhoogd sterftecijfer, verlengde duur van ziekenhuisopname en verminderd functioneren op psychisch en lichamelijk gebied.
Op de gesloten opnameafdeling Den Eik CS (cognitieve stoornissen) van Altrecht bedraagt het aantal patiënten gediagnosticeerd (volgens DSM IV) met een delier ongeveer 10%.
Kwalitatief onderzoek naar ouderen met een delier geeft aan dat angst, verlies van controle en aantasting van integriteit de belangrijkste ervaringen zijn.
Delier bij ouderen met dementie presenteert zich niet anders dan bij ouderen zonder dementie. Delier uit zich in 3 vormen: hyperactief, hypoactief en een mixvorm. De verhouding is 1:1:3. Aandachtspunten voor observatie:
Aandacht:
- Is de aandacht goed te trekken en te behouden?
- Is er sprake van bewustzijnsdalingen?
- Is patiënt snel afgeleid, of wordt er op alle prikkels gereageerd?
- Kan het onderwerp van gesprek vastgehouden worden?
Dag/nachtritme:
- Is er sprake van inslaap of doorslaapproblemen?
- Hoeveel uur per nacht slaapt patiënt?
- Is er sprake van een meer dan 2 uur slapen op de dag?
Cognitie:
- Is er sprake van een plotselinge achteruitgang van geheugen en oriëntatievermogen.
- Is er een toename van spraak of begripsproblemen.
- Is er apraxie ontstaan?
- Is er een vermindering van meer dan 5 punten op de MMSE?
Gedrag:
- Vertoont patiënt een verandering in zijn gedrag door: plukbewegingen, pakken van voorwerpen in de omgeving zonder functioneel te gebruiken, onrust, voortdurend bewegen, agitatie of agressie?
- Is er noodzaak tot het instellen van middelen en maatregelen?
Stemming:
- Is er sprake van angst?
- Wat is de voornaamste oorzaak van angst?
- Heeft patiënt last van hallucinaties en zo ja, zijn deze visueel, auditief of haptisch en waaruit bestaan deze?
- Zijn er waandenkbeelden?
- Hoe is de stemming te omschrijven?
Lichamelijk functioneren:
- Maakt patiënt een zieke indruk?
- Zijn er meerdere medicatieveranderingen in korte tijd geweest? (m.n. psychofarmaca.)
- Is er sprake van een nog niet eerder gesignaleerd lichamelijk probleem, zoals kortademigheid, oedeem, problemen met het urineren/of ontlasting?
J. Sanders, klinisch geriater
T. van Gelderen, 1e verpleegkundige
Den Eik 1, februari 2001
Naam contactpersoon:
Ton van Gelderen
1e Verpleegkundige den Eik CS/Altrecht GGZ
030-6965712/730
t.van.gelderen@altrecht.nl Gebruikers van het protocol:
Altrecht GGZ
UMCU
Na de rechterlijke machtiging: ontslag of verlenging
Als de rm ten einde loopt en het gaat beter met u, zijn er twee mogelijkheden:
- Er gebeurt verder niets. De rm loopt gewoon af: u mag het ziekenhuis verlaten.
Misschien wilt u de opname vrijwillig voortzetten. Dat kan als uw behandelaar dat ook nodig vindt; - De behandelaar vindt het nog niet verantwoord dat u naar huis gaat. Het ziekenhuis kan dan een verlenging van de rm aanvragen.
Hoe krijg ik een verlenging?
De procedure is vrijwel dezelfde als bij de eerste (voorlopige) rm. Gewoonlijk stelt de geneesheer-directeur ongeveer zes weken voordat uw rm afloopt een geneeskundige verklaring op. Is de geneesheer-directeur bij uw behandeling betrokken (geweest), dan laat hij de geneeskundige verklaring opstellen door een onafhankelijke psychiater. Die verklaring stuurt hij naar de officier van justitie. Ook stuurt hij een kopie van uw behandelingsplan, een verslag van uw geestelijke en lichamelijke toestand en het verloop van uw behandeling naar de officier. De officier schakelt vervolgens de rechter in. Die beslist binnen vier weken over een verlenging.
Stuurt de officier de papieren naar de rechter voordat uw lopende rm is afgelopen, dan duurt uw onvrijwillig verblijf voort totdat de rechter een beslissing heeft genomen over de verlenging. Dit betekent dat uw gedwongen opname in het ziekenhuis door blijft gaan, totdat de rechter de rm-beoordeling heeft gedaan.
Het kan ook voorkomen dat u pas na afloop van de oude rm met een verlengingsprocedure wordt geconfronteerd. In dat geval verblijft u in de tussenliggende periode op vrijwillige basis in het ziekenhuis.
Gedwongen opname, informatie van GGZ Drenthe
Iemand kan alleen gedwongen worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis wanneer:
- hij of zij een gevaar is voor zichzelf of voor zijn omgeving;
- dat gevaar (vermoedelijk) wordt veroorzaakt door een psychiatrische stoornis;
- het gevaar alleen kan worden afgewend door opname in een psychiatrisch ziekenhuis;
- hij of zij niet bereid is tot een vrijwillige opname.
De wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) kent verschillende soorten machtigingen, namelijk:
- de inbewaringstelling;
- de voorlopige machtiging;
- de machtiging tot voortgezet verblijf;
- de rechtelijke machtiging op eigen verzoek;
- de voorwaardelijke machtiging;
- de zelfbindingsmachtiging.
In Bewaring Stelling (IBS)
Als iemand vanwege een vermoedelijke psychiatrische stoornis een acuut dreigend gevaar vormt voor zichzelf, anderen of goederen, kan hij of zij met een inbewaringstelling onmiddellijk gedwongen worden opgenomen. Dit is een noodmaatregel om de openbare orde te herstellen.
- Een arts, bij voorkeur een psychiater en niet de behandelend arts, onderzoekt of aan de voorwaarden voor een IBS wordt voldaan en vermeldt dit in een geneeskundige verklaring.
- De burgemeester beslist aan de hand van de geneeskundige verklaring van de arts of de IBS wordt afgegeven.
- De rechter beoordeelt binnen drie werkdagen na opname of de IBS mag worden voortgezet.
- De voortgezette IBS geldt voor drie weken. De behandelend arts kan de IBS eventueel binnen deze periode voortijdig beëindigen.
- Wanneer de officier van justitie van oordeel is dat de gedwongen opname nog langer verlengd dient te worden, verzoekt hij de rechter om een voorlopige machtiging te verlenen. Tot dat verzoek door de rechter behandeld is, duurt de IBS dan verder voort.
Voorlopige machtiging
De voorlopige machtiging is bedoeld voor mensen die als gevolg van een psychiatrische stoornis een gevaar vormen, maar die niet vrijwillig willen worden opgenomen. Andere maatregelen, zoals ambulante zorg, zijn onvoldoende om het gevaar weg te nemen. Opname is noodzakelijk, maar het gevaar is niet zo acuut dat de opname onmiddellijk moet worden gerealiseerd.
- Een voorlopige machtiging kan aangevraagd worden door familie van de patiënt, het ziekenhuis waar de patiënt al is opgenomen of de ambulante geestelijke gezondheidszorg.
- De officier van justitie vraagt de machtiging aan bij de rechter. Bij de aanvraag moet een geneeskundige verklaring worden verstrekt, die is opgemaakt door een psychiater die niet bij de behandeling van de patiënt is betrokken.
- De opnameduur is maximaal zes maanden. Als langer verblijf noodzakelijk is, kan hierna een machtiging tot voortgezet verblijf worden aangevraagd.
- De geneesheer-directeur kan tijdens de lopende machtiging verlof verlenen of ontslag onder voorwaarden verlenen. De patiënt kan dit ook zelf aanvragen.
De opname moet plaatsvinden binnen twee weken na afgifte van de machtiging, anders verliest deze zijn geldigheid.
Machtiging tot voortgezet verblijf
De machtiging tot voortgezet verblijf is voor patiënten die na afloop van de voorlopige machtiging nog steeds een gevaar voor zichzelf en hun omgeving zijn. Dit gevaar is nog zodanig aanwezig dat ontslag uit het ziekenhuis niet verantwoord is.
- De machtiging tot voortgezet verblijf kan door iedereen worden aangevraagd die ook een voorlopige machtiging mag aanvragen.
- De officier van justitie vraagt de machtiging tot voortgezet verblijf bij de rechter aan. Hierbij moet een geneeskundige verklaring worden gevoegd en informatie over de stand van uitvoering van het behandelingsplan.
- De machtiging duurt maximaal één jaar. Als iemand al vijf jaar onafgebroken onvrijwillig is opgenomen, kan de machtiging worden afgegeven voor een periode van twee jaar.
Rechterlijke machtiging op eigen verzoek
Een rechtelijke machtiging op eigen verzoek kan worden aangevraagd door een patiënt met een psychiatrische stoornis, die een gevaar voor zichzelf vormt. Hierbij moet hij/zij wel bereid zijn om zich te laten opnemen en te behandelen. Meestal is verslaving de reden voor het aanvragen van een machtiging op eigen verzoek.
- De officier van justitie vraagt bij de rechter een machtiging op eigen verzoek aan. Hij doet dit nadat hij van de patiënt daarvoor zelf het verzoek heeft gekregen. Bij het verzoek moet een geneeskundige verklaring én een behandelplan worden verstrekt. Ook moet worden vermeld in welk psychiatrisch ziekenhuis de patiënt zal worden opgenomen.
- De machtiging duurt mimimaal zes maanden en maximaal één jaar en kan niet worden verlengd.
- Na afloop kan de patiënt vrijwillig blijven of vertrekken. Als het ziekenhuis dit laatste onverantwoord vindt, moet een verzoek voor een voorlopige machtiging worden aangevraagd.
Voorwaardelijke machtiging
Het doel van een voorwaardelijke machtiging is om noodzakelijke behandeling te kunnen geven, zonder dat daarbij een gedwongen opname hoeft plaats te vinden. Zolang bepaalde voorwaarden met betrekking tot het gedrag worden nageleefd en er daardoor geen sprake is van gevaar uit de stoornis, hoeft geen (gedwongen) opname te volgen. Dit kan bijvoorbeeld het gebruik van bepaalde medicijnen zijn. De rechter stelt de voorwaarden vast.
- De officier van justitie dient het verzoek in bij de rechter. Hij kan dit doen uit hoofde van zijn beroep, maar ook op verzoek van de familie, partner of wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt. Bij het verzoek zit een behandelingsplan dat is opgemaakt door de psychiater die de behandeling zal uitvoeren. Hieruit moet ook blijken of sprake is van overeenstemming over de behandeling danwel of het aannemelijk is dat de voorwaarden zullen worden nageleefd.
- De voorwaardelijke machtiging geldt voor maximaal zes maanden en kan door de rechter met telkens maximaal een jaar worden verlengd.
- Wanner het gevaar niet langer kan worden afgewend door het naleven van de voorwaarden, wordt de voorwaardelijke machtiging omgezet naar een voorlopige machtiging.
De zelfbindingsmachtiging
Zelfbinding is bedoeld voor mensen die een psychiatrische stoornis hebben waarbij kenmerkend is dat periodes waarin ze goed functioneren, worden afgewisseld met periodes van ziekte. In de periodes dat het goed gaat weten ze dat ze in behandeling moeten blijven, maar in andere periodes ontbreekt dat inzicht en kan de patiënt zichzelf of zijn omgeving veel leed of schade toebrengen.
- In een zelfbindingsverklaring geeft iemand van te voren aan wat hij vindt dat er moet gebeuren wanneer het minder goed met hem gaat. De patiënt verplicht zichzelf uitdrukkelijk tot opneming en verblijf en het ondergaan van een bepaalde behandeling in een bepaalde situatie.
- Deze verklaring wordt samen met de behandelend psychiater opgesteld (schriftelijk, gedateerd en ondertekend) en daarbij moet een onafhankelijk psychiater beoordelen of de patiënt de inhoud en gevolgen van de zelfbinding kon overzien. Er moet in staan welke omstandigheden moeten leiden tot opname in een bepaalde psychiatrische instelling, welke behandeling de patiënt wil en de duur van opname en behandeling (max. 6 weken). De zelfbindingsverklaring is een jaar geldig en kan telkens met een jaar worden verlengd.
- Als de in de verklaring genoemde omstandigheden zich voordoen kan de rechter een zelfbindingsmachtiging afgeven. De psychiater, behandelaar of een vooraf bij de zelfbinding betrokken (contact)persoon, kunnen de Officier van Justitie vragen dat bij de rechter te verzoeken.
Deze tekst is ontleend aan diverse brochures over de Wet Bopz, uitgegeven door met Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
GGZ Drenthe
