Ziekte van Parkinson

Van de mensen van 55 jaar en ouder lijdt 1,4% aan de ziekte van Parkinson. Van de ouderen tussen de 85 en 95 jaar lijden 4 op de 100 personen aan die ziekte. Dit is veel meer dan tot voor kort werd aangenomen. Vooral onder de oudsten wordt de ziekte vaak niet herkend. Dat blijkt uit een studie ‘Epidemiologie van de ziekte van Parkinson’ aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Met de vergrijzing van de bevolking zullen in Westerse landen steeds grotere aantallen mensen getroffen worden door neurologische aandoeningen waarbij sprake is van een versnelde veroudering van het zenuwstelsel. Van deze aandoeningen is bij ouderen de ziekte van Parkinson, na de ziekte van Alzheimer, de meest voorkomende.
Patiënten die lijden aan de ziekte van Parkinson hebben in het begin slechts geringe klachten, zoals wat beven van de hand in rust of een geringe traagheid bij bewegen. Vaak worden deze klachten in het begin niet onderkend en worden ze toegeschreven aan de ouderdom. Pas later vallen de symptomen op als afwijkend en wordt de diagnose van Parkinson gesteld.

1. Wat is Parkinson?

De ziekte van parkinson, genoemd naar de Engelse arts James Parkinson is een hersenziekte waarbij zennuwcellen, vooral de zenuwcellen van de substantia nigra (“zwarte stof”), langzaam afsterven.

De cellen van de substantia nigra hebben als taak dopamine te produceren, door de ziekte van parkinson ontstaat dus een dopamine tekort. Door een tekort aan dopamine gaan de hersenkernen die betrokken zijn bij de centrale bewegingen slechter gaan functioneren. De gevolgen hiervan zijn langzaam en weinig bewegen, trillen, voorovergebogen lopen en stijve spieren.

2. Oorzaken van Parkinson

Bij de ziekte van parkinson is er een soort afbraakproces (degeneratie) in een bepaald gebied in de hersenen: de ‘zwarte kernen’ (substantia nigra). Deze hersenkernen zijn van vitaal belang voor het soepel verlopen van bewegingen. Door verdwijnen van zenuwcellen in deze kernen wordt er niet voldoende dopamine gemaakt. Dopamine is een neurotransmitter, een stof die nodig is om zenuwimpulsen van de ene zenuwcel op de andere over te brengen. De verschijnselen van de ziekte van Parkinson worden pas merkbaar wanneer ongeveer 70 procent van de dopamine producerende zenuwcellen verdwenen is.

De oorzaak (het is waarschijnlijk dat er verschillende oorzaken zijn) van de ziekte van parkinson, van het afsterven van de hersencellen in de zwarte kernen, is nog niet precies bekend. Onder de microscoop zijn in sommige cellen van de zwarte kernen kleine ronde vormsels te zien – de insluitlichaampjes van Lewy (genoemd naar de ontdekker ervan). Daaraan kan achteraf (na het overlijden) met zekerheid worden vastgesteld of het inderdaad om de ziekte van parkinson ging.

De laatste jaren is er veel onderzoek gedaan naar het ontstaan en de samenstelling van deze ‘Lewy bodies’ en daaruit is gebleken dat zij onder andere afbraakproducten van dopamine bevatten. Vooral de ontdekking van een aantal erfelijke vormen van parkinson heeft bijgedragen aan inzicht hoe bepaalde fouten in de stofwisselingsstoornis van deze cellen schade kan aanrichten. Deze fouten hebben onder andere te maken met de functie en de afbraak van bepaalde eiwitten, zoals het alpha-synucleïne en het tau-eiwit. Omdat er bij de ziekte van parkinson een stoornis in deze eiwitten bestaat wordt deze aandoening tegenwoordig ook ingedeeld bij de ‘synucleopathie’ en bij de ’tauopathie’.

3. Kenmerken

3.1 Motorische Verschijnselen

De ziekte van parkinson kan een groot aantal motorische verschijnselen met zich meebrengen.

De kernverschijnselen bij de ziekte van parkinson zijn:

• Rigiditeit (stijfheid van de ledematen)
• Akinesie (hypokinesie) (bewegingsarmoede)
• Rusttremor (trillen bij rust) (eerst aan één hand, arm of been, later aan beide)
• Gestoorde (voorovergebogen) houding en gestoorde houdingsreflexen

Andere motorische symptomen die zich voordoen bij de ziekte van parkinson zijn:

• Micrografie (klein en kriebelig schrijven)
• Maskergelaat (uitdrukkingsloos gezicht)
• moeilijk slikken en spreken
• Verminderde opvangreflexen en balans
• Moeite om te starten of veranderen van beweging (wisselen van motorisch programma).
• Afwijkend looppatroon: neiging steeds harder te gaan lopen, met kleine passen (omdat een normaal looppatroon niet goed lukt, laten patiënten zich voorover vallen en “lopen” ze op hun opvangreactie)

3.2 Symptomen van het autonoom zenuwstelsel

Het autonoom zenuwstelsel regelt de spijsvertering en het verwijden en vernauwen van bloedvaten. Maar ook de ademhaling, en de hartslag staan onder invloed van het autonome zenuwstelsel.

De ziekte van parkinson dient ook schade toe aan het autonoom zenuwstelsel, de symptomen hiervan zijn:

• Overmatige talgproductie
• Speekselvloed
• Overmatige transpiratie
• Obstipatie
• Urineverlies
• Orthostatische hypotensie (dalen van de bloeddruk bij overeindkomen, met duizeligheid als gevolg)

3.3 Psychische Verschijnselen

Bij de ziekte van Parkinson kunnen na verloop van tijd allerlei psychische klachten optreden.

Veel mensen met de ziekte kennen perioden waarin ze voortdurend somber zijn. Ze beleven geen plezier meer aan hun normale bezigheden, zijn doodmoe en kunnen zich slecht concentreren. Deze klachten vat men samen onder het ziektebeeld ‘Parkinson-depressie’.

Andere psychische verschijnselen die zich kunnen voordoen bij de ziekte van parkinson zijn:

• Vermoeidheid
• Concentratieproblemen
• Dementie
• Psychose (Hallucinaties)

3.4 Zintuiglijke Stoornis

Bij de ziekte van parkinson kunnen ook stoornissen plaatsvinden in de zintuigen.

In de meeste gevallen vinden er reukstoornissen plaats. Vaak is het ook het geval dat de reukstoornissen het eerste merkbare symptoom van de ziekte van parkinson is.

De zintuiglijke stoornissen zijn vaak de oorzaak van een overschot aan dopamine. Er is niet geheel duidelijk hoe er een dopamine overschot kan onstaan als de ziekte parkinson de dopamine produceerde cellen afbreekt. Momenteel lopen er onderzoeken om dit te onderzoeken. Er wordt gedacht dat er in cellen buiten de substantia nigra dopamine wordt geproduceerd om de uitval in de substantia nigra op te vangen. Maar dit is enkel een hypothese

3.5 Overige

Bij de ziekte van parkinson vinden ook stoornissen plaats die niet in een groep zijn in te delen. Het komt vaker voor dat patiënten die aan de ziekte van parkinson leiden slaapstoornissen of seksuele stoornissen hebben.

Deze stoornissen zijn bijwerkingen van medicijnen, in de meeste gevallen gaat het om de antidepressiva die veel parkinson patiënten nemen.

Er zijn medicijnen die als bijwerking hebben dat de seksuele opwinding verminderd maar er zijn ook medicijnen die de seksuele opwinding vergroten dit is het geval bij een aantal dopamine agonisten en voor levodopa. Voor patiënten is het vaak moeilijk om hiermee om te gaan, in veel gevallen doet het de patiënt goed als hij/zij iemand heeft waarmee om er openlijk over te praten.

Parkinson patiënten dienen dus goed op te letten of de medicijnen die gebruikt worden de ziekte van parkinson niet verergeren, veel antidepressiva verergeren namelijk ook de symptomen zoals de rusttremor (trillen bij rust).

4. Diagnose

De cellen van de substantia nigra hebben als taak dopamine te produceren en die via hun uitlopers naar het striatum, onderdeel van de basale ganglia te brengen. Door de ziekte van Parkinson ontstaat dus dopamine-tekort in de basale ganglia, waardoor deze hersenkernen die belangrijk zijn voor het uitvoeren van bewegingen, slechter gaan functioneren. Langzaam en weinig bewegen, trillen, voorovergebogen lopen en stijve spieren zijn het gevolg .

Recent wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat ook in andere gebieden van de hersenen celafbraak optreedt, met onder meer reukstoornissen, stoornissen van het autonoom zenuwstelsel, psychische stoornissen (depressie, initiatief verlies) en cognitieve stoornissen (geheugen en tempo van informatieverwerking) als gevolg. In de afstervende zenuwcellen worden bij microscopisch onderzoek “Lewy bodies” aangetroffen, die het eiwit alpha-synucleíne bevatten, waarmee bij de ziekte van Parkinson kennelijk iets mis gaat. De precieze oorzaak van de meeste gevallen van de ziekte van Parkinson is vooralsnog onbekend. Bij een klein gedeelte van de patiënten is aan te tonen dat de ziekte veroorzaakt wordt door een genetische afwijking of door vergiftiging met een stof als Mangaan. Mogelijk speelt in de nog onverklaarde meerderheid van de gevallen een combinatie van genetische factoren en externe schadelijke stoffen een rol.

5. Hoe wordt de ziekte van Parkinson behandeld?

De ziekte van Parkinson is niet te genezen. De behandeling bestaat uit het bestrijden van de symptomen.

Parkinsonsverschijnselen worden meestal behandeld met een combinatie van verschillende geneesmiddelen. Die geneesmiddelen moeten een aantal keer per dag ingenomen worden. Daarbij kunnen vervelende bijwerkingen optreden, zoals misselijkheid, verwardheid, slapeloosheid, geheugenstoornissen of overtollige bewegingen. Over het algemeen geldt hoe lager de dosering van een geneesmiddel, hoe minder kans op bijwerkingen.

Bepaalde geneesmiddelen kunnen na langdurig gebruik zogenaamde on-off effecten geven: de ernst van de klachten wisselt dan sterk, per dag of zelfs per uur.

• In het beginstadium van de ziekte gebruikt men meestal ofwel levodopa ofwel een dopamine-agonist (zoals cabergoline, pergolide, ropinirol, pramipexol en bromocriptine), ofwel een associatie van beide. Levodopa wordt in de hersenen omgezet in dopamine – de stof waaraan de Parkinsonpatiënt een tekort heeft. Deze stof is heel belangrijk voor het soepel laten verlopen van bewegingen.
• Levodopa is het snelst werkzaam en het meest doeltreffend op de Parkinsonsymptomen, maar er is het risico van motorische complicaties (motorische fluctuaties, dyskinesieën).
• De dopamine-agonisten zijn doeltreffend op de Parkinsonsymptomen, en vroegtijdig gebruik ervan in monotherapie, in het bijzonder bij jonge patiënten (tot ongeveer 50 jaar), laat in sommige gevallen toe een behandeling met levodopa uit te stellen.
• De dopamine-agonisten kunnen geassocieerd worden met levodopa, ofwel van bij het begin van de behandeling wat toelaat het optreden van motorische complicaties door levodopa te vertragen, ofwel in een later stadium wanneer motorische fluctuaties door levodopa optreden.
• Selegiline wordt eveneens voorgesteld voor de behandeling van Parkinsonsymptomen maar zijn activiteit tegen de ziekte van Parkinson lijkt zwak.
• Entacapon, steeds in associatie met levodopa, laat toe de motorische fluctuaties door levodopa te verminderen.
• De anticholinergica zijn vooral doeltreffend tegen het beven. Deze remmers zorgen ervoor dat de dopamine in evenwicht komt met de stof acetylcholine. Beide stoffen zijn nodig om bewegingen goed te laten verlopen. Anti-cholinergica verminderen verder speekselvloed en overtollige transpiratie.
• In aanwezigheid van dyskinesieën door levodopa, kan amantadine (eigenlijk een antigriepmiddel) of apomorfine overwogen worden.

De laatste tijd wordt ook geëxperimenteerd met chirurgie (Deep Brain Stimulation) waarbij bepaalde delen van de hersenen die verantwoordelijk zijn voor het beven, worden stilgelegd, of via elektrische impulsen worden gestimuleerd om het beven tegen te gaan. Deze operaties worden vooral bij jongere patiënten toegepast.

Ook fysiotherapie kan helpen om de bewegings- , slaap- en slikproblemen beheersbaar te houden.

6. Parkinsonismen

Parkinsonismen is een verzamelterm voor aandoeningen die lijken op de ziekte van Parkinson. Voor een deel leiden ze tot dezelfde verschijnselen: beven, stijfheid en bewegingstraagheid. Een verschil met de ziekte van Parkinson is dat andere delen in de hersenen aangedaan raken. Wanneer mensen met klachten als beven, stijfheid en moeite met bewegen bij de huisarts of neuroloog komen, is vaak de diagnose: de ziekte van Parkinson. Het is echter moeilijk om de diagnose ‘de ziekte van Parkinson’ met zekerheid te stellen. Dit kan alleen door hersenweefsel microscopisch te onderzoeken, en dit kan pas nadat iemand is overleden. Bij het stellen van de diagnose gaat een arts vooral af op iemands klachten. De ziekteverschijnselen bij de ziekte van Parkinson kunnen echter ook bij een aantal andere aandoeningen voorkomen. Wanneer iemand de ziekte van Parkinson heeft, worden de ziekteverschijnselen minder door dopaminetherapie. Bij eenderde tot een kwart van de mensen met de diagnose ‘de ziekte van Parkinson’ is dit niet het geval. Dit is een van de belangrijkste aanwijzingen dat er dan sprake is van een parkinsonisme. Een parkinsonisme is een aandoening die het hele leven van de persoon zelf, maar ook van de mensen in zijn naaste omgeving, ingrijpend verandert. Duidelijke informatie over de ziekte, de verwachtingen en de behandeling is belangrijk om met die veranderingen om te kunnen gaan. Daarom deze brochure van de Parkinson Pati?nten Vereniging. De Parkinson Pati?nten Vereniging richt zich uitdrukkelijk ook op mensen met parkinsonismen en hun naasten, bijvoorbeeld door het geven van voorlichting. Aan het einde van deze brochure kunt u lezen wat de Parkinson Pati?nten Vereniging nog meer voor u kan betekenen.

Multi Systeem Atrofie

De diagnose MSA is alleen met zekerheid te stellen door hersenweefsel onder de microscoop te onderzoeken (zie het volgende punt: microscopisch onderzoek). Bij leven is de diagnose dus niet met zekerheid te stellen. Wel kan lichamelijk onderzoek aanwijzingen geven dat er waarschijnlijk sprake is van MSA. De volgende verschijnselen zijn typisch voor MSA (en komen op deze manier niet voor bij de ziekte van Parkinson):

•  snelle progressie, rolstoelgebruik;
• al in een vroeg stadium van de ziekte een instabiele houding;
• abnormaal sterk voorover gebogen houding;
• onregelmatig, rukachtig beven;
• abnormale oogbewegingen, meestal kan iemand niet meer naar beneden kijken zonder het hoofd te bewegen;
• ernstige spraak- en slikstoornissen;
• ademstoornissen, diep zuchten, toegenomen snurken of kreunen;
• specifieke slaapstoornissen;
• samentrekkingen van de spieren (=contracturen);
• koude, paarse handen. Ook kan er onderzoek gedaan worden naar het functioneren van het autonome zenuwstelsel, bijvoorbeeld het meten van de bloeddruk, functietesten en onderzoek van de sluitspieren van darm en blaas. Er zijn ook onderzoeken waarmee de hersenen in beeld gebracht kunnen worden, zoals CT- of MRI-SCAN, en onderzoeken waarmee de stofwisseling van de hersenen kan worden beoordeeld, zoals PET (Position Emiss Tomography) of SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography). Een probleem van deze onderzoeken is, dat ze in de beginfase van de ziekte vaak geen afwijkingen laten zien. Juist in deze periode is de behoefte aan een goede verklaring van de ziekteverschijnselen het grootste.

Progressieve Supranucleaire Paralyse

Een andere vorm van parkinsonisme is PSP. Deze ziekte is voor het eerst beschreven in 1964 door Steele, Richardson en Olzewski. Daarom wordt de ziekte soms ook met hun namen aangeduid. Letterlijk betekent PSP een ziekte die in de loop van de tijd erger wordt (=progressief), waarbij er verlammingen (=paralyse) optreden in het hersengedeelte dat de oogbewegingen regelt (=supranucleair). PSP begint meestal na het veertigste levensjaar en komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Jaarlijks krijgt 1 op de 1000 mensen PSP.

Bij PSP kunnen de volgende ziekteverschijnselen voorkomen:

• veranderingen in spreken en articulatie;
• slikproblemen;
• een vorm van dementie, met apathie, initiatiefloosheid, depressie en angst; logisch denken gaat slechter; niet zozeer het begrijpen, als wel het uitvoeren van denken en doen raakt soms al vroeg in de ziekte verstoord; taal- en rekenvaardigheden blijven lange tijd goed.
• onzeker lopen en vaak achterover vallen; het vallen komt niet door struikelen, maar omdat minder goed gereageerd kan worden op houdingsveranderingen.
• verstoorde oogbewegingen; een beperkt blikveld; niet meer naar boven of beneden kunnen kijken zonder het hoofd te bewegen; slechter gaan zien, ook al raakt het zien zelf niet beschadigd;
• stijfheid, met name van nekspieren en lange rugspieren; hierdoor ontstaat een typische houding: helemaal rechtop, met opgeheven hoofd.

De ziekteverschijnselen van PSP komen in beide lichaamshelften voor. Dat is anders dan bij de ziekte van Parkinson, waarbij de lichaamshelften in verschillende mate aangedaan raken.